資産・個人住民税の課税状況等の調査に関する同意書
益 城 町 長　様
介護保険料減免の決定又は実施のために必要があるときは、私の資産及び個人住
民税の課税状況等につき、益城町が管理する課税資料等を閲覧すること及び益城町
長が官公署に照会することに同意します。
その他関係人（以下「銀行等」という。）に報告を求めることに同意します。
また、益城町の照会に対し、官公署に私が同意している旨を官公署又は銀行等に
伝えても構いません。
平成
年
月
日
住 所
氏 名
㊞
氏 名
㊞
氏 名
㊞
氏 名
㊞
氏 名
㊞
氏 名
㊞
（注）
・同一家屋で世帯分離をしている場合、同居している世帯全員について記入してく
ださい。
・税の扶養親族になっている場合は、扶養控除を受けている人を記入してください。
・健康保険の被扶養者となっている場合は、被扶養者について記入してください。