同　意　書
西之表市長　殿
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者
又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私
の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金
並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び
私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
年　月　日
＜本人＞
住所
氏名　印　＜配偶者＞
住所
氏名　印　

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