記入例 同 意 書 下記の介護保険被保険者に対する「社会福祉法人等利用者負担軽減」並びに「軽減法人 利用者負担軽減」対象確認申請の決定のために必要があるときは、私の収入又は資産の状況 について、貴保険者（北見市）が官公署に課税台帳調査等を嘱託し、若しくは銀行、郵政 公社、信託会社その他の機関又は私の雇用主その他の関係人（以下「銀行等」という。）に 報告を求めることに同意します。 また、貴保険者の調査嘱託又は報告要求に対し、官公署又は銀行等が報告することについ て私が同意している旨を官公署又は銀行等に伝えて構いません。 被保険者番号 6 5 4 3 2 1 被保険者氏名 北 見 五 郎 丸 実際に同意した日の日付で記載をお 願いいたします。 （窓口で記載する日付でも可です。） 平成 北 ２８ 年 見 市 ○ 月 長 様 △ 日 住 所 北見市大通西２丁目１番地 氏 名 北 見 五 郎 丸 印 同一世帯上に世帯員が複数いる場合は、 世帯全員分の同意書が必要になります。 （例：北見五郎丸さんの場合、花子さんの 同意書も必要です） 産の状況 とについ
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