同 意 書
日の出町長 殿
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、
信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者
を含む。以下同じ。
）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、
報告を求めることに同意します。
また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶
者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
平成
年
月
日
＜本人＞
住 所
氏 名
㊞
＜配偶者＞
住 所
氏 名
㊞

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同意書

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同意書【PDF】

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