(第
2号様 式)
同
意
書
平塚市国民健康保険 一部負担金 の減額 、免除又 は徴収猶 予 の決定若 しく
は実施 のために必要があるときは、私 の資産及 び収入 につ き、貴市 が官 公
署 に調 査 を嘱託 し、又 は銀行 、信託会社 、私 の雇 主 、そ の他 の関係 人 (以
下、「銀行等」 とい う。)に 報告 を求める ことに同意 します。
また 、貴市 の調 査 嘱託又 は報告要求 に姑 し、官公署又は銀行等 が報告す
る ことについて 、私 が 同意 して い る旨を官公署又 は銀行等 に伝 えて構 い ま
せん。
同意す る調査内容
預貯 金調査、生命保険調査、課税調 査 、雇用先調 査 、年金・ 手当調査、
そ の他
(
年
(提 出先 )
平塚市長
)
月
日
住
所
氏
名
⑩

調査同意書 - 益城町

資産・個人住民税の課税状況等の調査に関する同意書

PDF版

潮来市公告第90号 下壹丁目区より，平成27年6月26日付けで申請の

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陳情審査状況等 [232KB pdfファイル]

節目健診(生活習慣病健診)利用申込書

確率3

同意書