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ＳＳトライアル大会２０１６年
４ｘ４トライアル
アドベンチャーランド奥高野
＊競
技
参
加
申
込
書
＊
ゼッケン
（私は本大会特別規則に従って下記の通り参加を申し込みます）
※できるだけすべての項目にご記入いただけるよう、ご協力お願いします。
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名：
出場クラス(どちらかに○)
〒
住
－
グループＡ（ニール無）
／グループＢ
(ニール有)
※郵便番号も必ず記入してください。
所：
自宅ＴＥＬ／ＦＡＸ：
/
携帯電話：
生年月日：Ｓ・Ｈ
年
月
日
年齢：
歳
血液型：
型ＲＨ＋，－
所属チーム名：
参加車名／型式：
／
排気量：
誓
約
ｃｃ
書
私は、本競技会の趣旨に賛同し、大会特別規則書並びに車両規則を熟読した上でその内容の全を理解し、これに同意し参加申し
込みをします。またいかなる理由が有ろうとも、審判員ならびに競技会関係者（主催者・大会役員・係員・会場の土地所有者）、
他の競技者などに対して、規則書で認められた範囲をこえる抗議・非難・責任の追及を一切行わないことを誓います。
本競技会にて競技会関係者が得た、ドライバーおよび車両の写真・動画。ドライバーの氏名・成績およびその他競技会に関連し
た一切の情報を報道する権利が主催者に有ることを認めます。
私は競技に伴うすべての危険を回避できる高い技能および、的確な判断を備えていることを前提に、本競技会に参加申し込みを
するものであり、万が一、競技参加に関連して相手方に損害（死亡・負傷・物損など）を与えた場合は、いかなる理由が有ろうと
も、その損害の全てを賠償することを誓約し、私自身が受けた損害にたいしては自己責任として、上記の審判員ならびに競技会関
係者に対し、非難・抗議・損害の賠償を一切要求しないことを誓約いたします。なお、損害が上記の審判員ならびに競技会関係者
の手違いなどで起こった場合でもあってもなんら変わりないことを認め、本誓約書に署名捺印の上誓約いたします。
競技者署名
印
※注意
捺印無き場合は無効となります
※参加者が 20 歳未満の場合は、その保護者の
保護者署名
エントリー費 ¥5000
印
署名及び捺印を必要とする。
事務局受付印
大会会長印
競技委員長印

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