調
査
同
意
書
益 城 町 長　様
私は、益城町介護保険料の減免申請にあたり、減免の決定又は減免申請の内容を
確認する調査のために必要があるときは、私及び私の世帯員の収入や資産等の状況
等につき、官公署に調査を嘱託し、又は銀行、信託会社、私及び世帯員の雇い主、
その他関係人（以下「銀行等」という。）に報告を求めることに同意します。
また、町の調査嘱託又は報告要求に対し、官公署又は銀行等が報告することにつ
いて、私が同意している旨を官公署又は銀行等に伝えても構いません。
平成
年
月
日
（申請者） 住 所
氏 名
㊞
（世帯員） 氏 名
㊞
氏 名
㊞
氏 名
㊞
氏 名
㊞
氏 名
㊞
氏 名
㊞
（※世帯全員分の氏名を記入してください。）
（注）
同一家屋で世帯分離をしている場合、又は世帯員以外の税の扶養親族及び健康保
険被扶養者となっている場合は、「資産・個人住民税の課税状況等の調査に関する
同意書」も必要になります。

同意書

同意書（PDFファイル193KB）

平成 年 月 日 みどり市長 石原 条 様 （ 住 所 ） （ 氏 名 ） 印 承 諾 書 私

土地寄付証書

申 立 書 - 福山市

東松山市第3子以降特定教育・保育施設等利用者負担金無料化申請書

養育医療給付申請書（PDF：105KB）

同意書(交付申請時用) [PDFファイル／97KB]

補助金交付申請取下げ届 工事取りやめ申請書

様式第1号（第6条関係） 外出支援タクシー利用者登録申請書;pdf

- 1 - 様式第2号（第6条関係） 誓 約 書 奨励金を受けた場合

同意書（PDF：91KB）

同 意 書

支給認定申請書（現況届）兼施設利用（調整）申込書 南三陸町子どもの

“女性活躍”とは