調理業務従事証明書フリガナ従事者(受験者)氏生年月日名年 (昭和・平成) 月日上記の者は、下記のとおり調理の業務に従事したことを証明します。経営者名 (施設長) 勤務施設名所在地種施設の飲食店関係営業 (該当のところに○印をつけてください。) 1 飲食店営業 2 魚介類販売業 3 そうざい製造業類給食施設種１日（ 1 4 6 7 9 形）回延べ（態勤務日数及び時間 (パート・アルバイト、その他は記載) 年明日住証明者施月）食開設年月日（）（）【主な料理名】年年月月日日から年月日まで（勤続中の場合は証明日）計年月 ※1ヶ月以上連続した長期休暇等受験資格に該当しない期間は合計から除算してください。 (昭和・平成) 正規職員パート・アルバイト 2 １週間当たり（日（昭和・平成）平成年））時間勤務年月その他（ 3 ）日かつ１日当たり（所設切る・焼く・煮る・炊く蒸す・ゆでる・炒める漬ける・揚げる・味付けるその他（作業内容を具体的に）日第号（新規・継続） 1 務月許可番号勤業【3箇所以上に○をつける】年寄宿舎 2 学校 3 病院事業所 5 社会福祉施設介護老人保健施設矯正施設 8 自衛隊給食センター 10 その他 ) 調理業務の内容 (なるべく具体的に記載) 許可年月日 (昭和・平成) 証許可・開設年月日許可番号等類上記の施設で調理の業務に従事した期間廃 ( 電話月日日電話 ( ) 実印又は職印 ※上記「勤務施設名」と異なる場合、該当するものに○をしてください。運営会社、受託給食会社、社会福祉法人等、その他( ) 名 (又は法人名) １．個人経営者地位２．法人代表 (職印と同じ役職名) ３．その他（飲食店組合長・氏名学校長・理事長・協同組合長等）証明者が施設長(雇用主)でない理由備考 1 受験者本人 2 4 委託契約 5 配偶者廃業 3 血族 6 その他( ) 1 この証明は、原則として雇用主が証明してください。ただし、従事者と雇用主が同一人、配偶者若しくは二親等内の血族の場合又は廃業等によって元の雇用主がいない場合は、調理師会等所属団体の長又は同業者が証明してください。 2 証明印は、雇用主の職印(代表取締役印等)を用いてください。個人が証明する場合は、印鑑届のしてある印を用い、印鑑証明書を添付してください。 3 給食施設の開設年月日とは、寄宿舎、学校、病院、事業所等の施設で、多数人に対して食品を供与する施設として開設した年月日をいいます。