平成 寄 附 申 込 年 書 東久留米市長 郵便番号 － ご 住 所 お 名 前 電話番号 E-MAILｱﾄﾞﾚｽ 私は、「ふるさと納税｣寄附金として，次のとおり申し込みをします。 寄附金額 １ ２ 円 寄附金の納付方法（いずれかにチェックをして下さい。） □ 窓口で現金による寄附 □ 納付書による寄附 □ 口座振込による寄附 □ 現金書留による寄附 寄附金の使用用途について（希望する使用用途にチェックして下さい。） □ 東久留米市の施策 □ 福祉の増進を図る事業 □ 生涯学習活動の推進を図る事業 □ 環境の保全を図る事業 □ その他 月 日
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