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様式１（第４条関係）
ものづくり産業地域連携推進事業計画書
平成　年　月　日
宇佐市長　殿
応募者
住　所（〒　－　）
名　称
代表者名
印
ものづくり産業地域連携推進事業事業計画認定要領第４条の規定による事業計画の
認定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて提出します。
記
１　応募者概要書（様式２）
２　設備投資計画書（様式３）
３　資金計画書（様式４）
４　年次計画書（様式５）
５　地元発注宣言（様式６）
６　誓約書（様式６）
７　決算書（直近の貸借対照表、損益計算書）
※設立間もなく決算書の提出ができない事業者は事業計画書及び終始予算書
８　定款又は登記事項証明書
様式２（第４条関係）
応　募　者　概　要　書
応募者名(名称)
代表者役職･氏名
（〒　－　）
住所（所在地）
連絡先
TEL：
FAX：
担当者の役職・氏名
担当者のメールアドレス
資本金(出資金)
万円
従業員
人
平成　年　月～平成　年　月
万円
主たる業種
(日本産業標準分類、中分類)
売上高
既存製造装置等の保有状況
及び人材育成の実施状況
様式３（第４条関係）
設備投資等計画書
製造装置
設備投資等の目的と効果
その他
(現状から事業実施５年後の計画)
設備投資等後の生産計画等
新設（新規）・増設
（継続）の区分
名　称　及　び　時　期　・　期　間　等
設
備
投
資
等
に
係
る
経
費
の
内
訳
計
事業の開始予定
平成　年　月　日
金　額　（千円）
様式４（第４条関係）
資　金　計　画　書
区　分
金　額
機械設備
千円
人材育成
所
要
資販路拡大・知的財産
金
の土地取得・造成、
内工場建屋
訳
運転資金
千円
千円
千円
千円
その他諸費用
千円
計
融資機関
千円
借入額
（千円）
借入（予定）日
借入
期間
据置
期間
利　率
（％）
償還
方法
-
-
-
-
-
(A)
融
資
資
金
の
借
入
内
訳
計
自己資金
公的機関からの補助等（本
事業における申請額を除く）
（B)
千円
（C)
千円
（D)
※　（A)　＝　（B)　＋　（C)　＋　（D)
様式５（第４条関係）
事業計画達成に向けた年次計画書
（１）取扱量の増加方針（5年間の取扱方針） ※出荷量及び生産量等
年　度　別　取　扱　予　定
項　目
調達先
現　状
平成２８年度平成２９年度平成３０年度平成３１年度平成３２年度
（１年目）
（２年目）
（３年目）
（４年目）
（５年目）
県内
県外
県内
県外
県内
県外
県内
県外
（２）売上計画(事業者全体の計画を記載)　※必須　（万円）
(　年　月期) (　年　月期) (　年　月期) (　年　月期) (　年　月期)
(　年　月期）
直近期末
（１年目）
（２年目）
（３年目）
（４年目）
（５年目）
売上高
（３）国内外展開(事業者全体の計画を記載)　※必須　（万円）
(　年　月期) (　年　月期) (　年　月期) (　年　月期) (　年　月期)
(　年　月期）
直近期末
（１年目）
（２年目）
（３年目）
（４年目）
（５年目）
新規取引
先
（４）従業員の処遇改善の方針（賃上げなどの処遇改善に取り組む事業者は審査時に加点）　※必須
様式６
地　元　発　注　宣　言
企業名
企業目標
事業期間
内　容
事業の内容
宣言事項
時期
様式７（第４条関係）
誓約書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、県が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記
１　自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規
定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３）暴力団員が役員となっている事業者
（４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
（６）暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
（７）暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有して
いる者
（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２　１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人では
ありません。
年　月　日
大分県知事殿
〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
住所
（ふりがな）
氏名
印
生年月日（明治・大正・昭和・平成）　年　月　日
(男・女）
※県では、大分県暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力
団等でない旨の誓約をお願いしています。

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