様式第１号（第５条関係）環境保全功労者推薦調書（個人）推薦者名（現職名等ふりがな氏名生）年月日（才）表彰要綱第 4 条：今年度の 4 月 1 日現在までに年齢が 50 歳以上であること。歳以上現住所経歴（具体的かつ詳細に）表彰の対象となる活動の従事年数が、開始から今年度 4 月 1 日までに 10 年以上経過していることが分かるように記入してください（表彰要綱第 4 条）。功績（具体的かつ詳細に）功績そのもののほか、「他の模範となる顕著な功績他の模範となる顕著な功績」他の模範となる顕著な功績について確認するため、活動のどのような点が他の模範となる顕著な功績であるのかを、分かりやすく記入してください（表彰要綱第４条）。表彰対象部門（表彰要綱第 3条第１号～第５号のいずれかの部門をご記入ください。）推薦者の意見該当する表彰対象表彰対象部門 3 条）について記入してください。表彰対象部門（表彰要綱第部門推薦にあたっての意見（功績のどのような点が表彰要綱第 4 条の表彰基準を満たしているか等）について記入してください。参考事項（過去の受賞歴など）過去に県知事表彰を受賞している場合は、表彰名と所管部局名を記入してください（なお、同一活動に関して環境部所管の知事表彰を受賞している場合は、表彰の対象となりません。）。 ※活動に関連する新聞記事等があれば、別添として提出してください。担当者所属氏名連絡先ＦＡＸ