様式第２号（第５条関係）環境保全功労者推薦調書（団体）推薦者名（団体名）電話番号代表者氏名所在地設立年月日役員及び構成員経歴（具体的かつ詳細に）表彰の対象となる活動が、開始から今年度 4 月 1 日までに 5 年以上経過していることが分かるよう年以上に記入してください（表彰要綱第 4 条）功績（具体的かつ詳細に）功績について、表彰要綱第 4 条の表彰基準のうち以下の項目に関し、その内容が確認できるように具体的かつ詳細に記入してください。 ○環境保全活動を自主的、積極的に推進していること ○その活動が他の模範となり、推奨できるものであること ○活動の創意工夫点 ○表彰の対象となる活動が、開始から今年度 4 月 1 日までに 5 年以上経過していること ○活動頻度（それぞれの活動を年間何回ぐらい実施しているか）表彰対象部門（表彰要綱第 3条第１号～第５号のいずれかの部門をご記入ください。）推薦者の意見該当する表彰対象表彰対象部門 3 条）について記入してください。表彰対象部門（表彰要綱第部門推薦にあたっての意見（功績のどのような点が表彰要綱第 4 条の表彰基準を満たしているか等）のほか、活動が今後も継続することが確実であると見込まれる理由継続することが確実であると見込まれる理由（表彰要綱第 4 条）について継続することが確実であると見込まれる理由記入してください。参考事項（過去の受賞歴など）過去に県知事表彰を受賞している場合は、表彰名と所管部局名を記入してください（なお、同一活動に関して環境部所管の知事表彰を受賞している場合は、表彰の対象になりません。）。 ※活動に関連する新聞記事等があれば、別添として提出してください。担当者所属氏名連絡先ＦＡＸ