様式第１号 身体障害者手帳交付申請書 年 申 本 籍 地 居 住 地 職 教 請 日 都・道・府・県 青森市 業 育 氏 者 月 ※ 名 ㊞ 生 年 月 日 年 月 日 月 日 個 人 番 号 電 話 番 号 15 歳 未 満 の 児 童 教 育 氏 － ※ 名 生 年 月 日 年 個 人 番 号 申 請 書 提 出 者 氏 名 住 所 □申請者本人 □申請者本人以外（下の欄に記入） 申 請 者 との関係 〒 通知送付先 青森市長 電話番号 － － □申請者本人 □申請書提出者 殿 身体障害者福祉法第 15 条の規定により身体障害者手帳を交付願いたく関係書類 を添えて申請します。 （注）１ 15 歳未満の児童については、手帳の交付は保護者が代わって申請することになっていま す。児童の氏名、生年月日及び個人番号を 15 歳未満の児童の欄に記入してください。なお、 保護者の個人番号は記入する必要がありません。 ２ ※は 18 歳未満の児童についてのみ記入してください。 ３ 申請者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれでもかまいません。 受 付 印 青 森 市 長 殿 身体障害者福祉法第１５条の規定により身体障害者手帳を交付くださるよう 関係書類を添えて申請します。 システム 処 理 欄
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