規則第１９号様式
税徴収猶予申請書　(法第15条関係)
年　月　日
石川県　事務所長　殿
住　所
氏　名
又は名称
印
○
次のとおり徴収猶予を申請します。
徴収猶予を受けようとする税額
金
徴収猶予を受けようとする期限
年
年
徴収猶予を承認
された場合にお
ける納付(納入)
計 画
月
年
年
すでに徴収猶予を受けた期間
賦課 （申告）
税額の年度期
(月)別　等
円
度
年度
期(月)別
期(月)分
納税通知書
第　号
(登録)番号
納　付
年　月　日
納　入
1
・　・
2
・　・
3
・　・
4
・　・
5
・　・
日
月
月
日　から
日　まで
年 月 日
納期限
税
額
円
申告書
年 月 日
提出年月日
納付(納入)金額
摘 要
延滞
本税
計
金等
円
円
円
徴収猶予を受け
ようとする理由
提供担保
徴収猶予
取消決定年月日
物件明細
年
月
日
取消通知
年月日
年 月 日
参考事項
備考1 担保物件を提供する場合においては、県税納税担保提供書等を添えてください。
2　提供担保が保証人による場合においては「提供担保」欄に保証人の住所、氏名又は名称を
記載するものとし当該保証人の納税保証書及び印鑑証明を添えてください。
3　この申請書には、徴収猶予を必要とする理由を証明する書類を添えてください。
4　申請者本人(法人にあつては、代表者に限る。)が署名する場合は、押印を省略することが
できます。

換 価 猶 予 申 請 書

徴収猶予申請書（法第15条関係）

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P5 STOP‼滞納 納期限内納付をお願いします[ PDF: 663.0KB]

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