記入例 - 東京都

様式第１号（第４条関係）
東京都知事
書類提出日を記入してください。
書類は下記取組期間の１か月以上前に
届くように提出してください。
平成２８年８月１日
殿
所在地及び名称は登記簿どおりに
記載し、会社の実印を押印してく
ださい。
企業等の所在地
千代田区飯田橋３－１０－３
企業等の名称
株式会社○○○○
代表者職・氏名
代表取締役
東京
太郎
印
ＴＯＫＹＯ働き方改革宣言企業承認申請書
ＴＯＫＹＯ働き方改革宣言企業（以下「宣言企業」という。）について、宣言企業制度実施
要綱第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり提出します。
記
１取組期間
取組期間は２年以上３年以内とし
てください。
平成２８年１０月～平成３１年３月
業種（大分類）
（Ｐ○）をもとに、
アルファベットと業種名を記載し
てください。
２企業等の概要
業
種
Ｇ
情報通信業
※申請日現在、雇入れ日から６か月以上経過して
いる都内勤務者が２人以上
うち都内勤務
いる
いない
１０人
５０人
常用労働者数
担
当
者
連
部課係名
総務部
職・氏名
総務部長 ○○ ○○
絡
先
FAX 番号
電話番号
03-0000-0000
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
○○○○＠○○○.○○.○○
03-0000-0000
同意の確認
☑ 東京都ホームページにおける宣言書の公表に同意する
☑ 郵便やメールによる東京都事業についての情報提供を受けることに同意する
☑ 公益財団法人東京しごと財団が実施する働き方改革支援事業の実施について、同意
書を提出する

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