PDFダウンロード - 日本心臓血管麻酔学会

心臓血管麻酔専門医正式認定申請書　書類送付時チェックシート
（各項目チェックのうえ、こちらのチェックシートも送付ください）
申請者
氏名
書類
チェック
備考
認定試験申込入金後、メールにて送付され
ます
1
心臓血管麻酔専門医正式認定申請書
2
日本麻酔科学会専門医認定証の写し
3
JB-POT合格証の写し
申請年の4月１日において有効期間内であ
ること
4
業績目録関係
申請年の4月１日から過去５年間
①
業績目録
②
日本心臓血管麻酔学会参加証の写し
3年分以上必要
③
日本心臓血管麻酔学会時発表時該当抄録
の写し
④
JSCVA学会誌論文の写し
⑤
心臓血管麻酔に関する論文、著書の写し
該当ページのコピー　③～⑥で40点以上必
要
該当ページのコピー　③～⑥で40点以上必
要
該当ページのコピー　③～⑥で40点以上必
要
⑥
日本心臓血管麻酔学会認定の講習会受講
証の写し
③～⑥で40点以上必要
心臓血管麻酔経験証明書
申請年の4月1日から過去5年間に100症例
以上あり、心臓血管外科専門医認定機構
認定修錬施設における30症例以上の経験
を必要とする
5
①
心臓血管麻酔経験証明書
内弁膜症１０例の記載
内虚血性心疾患１０例の記載
内大動脈疾患１０例の記載
内先天性心疾患１０例の記載
②
麻酔チャートの写し
③
研修受入証明書
6
申請者の住所、氏名を記した返信用はがき
7
写真2枚
8
履歴書1通
代表心臓血管麻酔専門医もしくは麻酔科
部門長の捺印が必要
複数の施設の場合、それぞれ必要
最低必要経験症例表により各症例ごとに
記載し、通しNOをふる
最低必要経験症例表により各症例ごとに
記載し、通しNOをふる
最低必要経験症例表により各症例ごとに
記載し、通しNOをふる
最低必要経験症例表により各症例ごとに
記載し、通しNOをふる
麻酔チャートの写しには、心臓血管麻酔経
験証明書の通し番号と同じ番号を記入する
他施設からの研修を受入て、1症例の麻酔
科医3名の時
写真はサイズ3cm×4cm、撮影から3ヶ月以
内のもので裏面にお名前をご記入ください

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