プロポーザル応募資格審査申請用 欠 格 事 項 確 認 書 № 欠 格 事 項 該当チェック欄 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の １ ４の規定に該当しない。 □はい □いいえ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）による更生手続開始申 ２ し立て、又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定に □はい □いいえ よる再生手続開始の申し立てが行われていない。 公告の日において、本市の競争入札における指名停止措置を ３ 受けていない。 ４ 国税及び地方税を滞納していない。 □はい □いいえ 過去３年以内に食品衛生法（昭和 22 年法律第 233 号）の規定 ５ による営業停止の処分を受けていない。 本業務を、業務期間にわたり、安定的に実施することの可能なノウハ ６ □はい □いいえ ウ・実施体制・経営基盤等が確保されている。 □はい □いいえ □はい □いいえ ※該当チェック欄の該当箇所に「レ」でチェックを入れてください。 本書の記載内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。また、本書の 記載内容に虚偽がある場合は、参加資格を取り消されても異議ありません。 平成 年 月 日 会社名又は企業体名 所 在 地 役 職 名 代 表 者 氏 名 ㊞
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