(様式第5号) 資 格 事 項 確 認 書 欠格事項 該当チェック 1 参加表明書の提出期日までに、市に平成 27・28 年度建設 工事等入札参加資格審査申請書(業務委託)を提出し、入 札参加資格を有する者であること。 □はい □いいえ 2 地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号)第 167 条の4 の規定に該当しない者であること。 □はい □いいえ 3 公告の日から契約締結日までの間に、四国中央市建設工事指 名停止措置要綱(平成 16 年四国中央市告示第 35 号)による 指名停止措置を受けている者でないこと。 □はい □いいえ 4 会社更生法(平成 14 年法律第 154 号)の規定による更生 手続開始の申立て又は民事再生法(平成 11 年法律第 225 号)の規定による再生手続開始の申立てがなされていない 者(会社更生法の規定による更生計画認可又は民事再生法 の規定による再生計画認可の決定を受けている者を除 く。 )であること。 □はい □いいえ 5 政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対すること を主たる目的としている団体及び特定の公職(公職選挙法 (昭和 25 年法律第 100 号)第3条に規定する公職をいう。 以下同じ。 )の候補者(当該候補者になろうとする者を含 む。 )若しくは公職に当たる者又は政党を推薦し、支持し、 又はこれに反対することを目的としている団体でないこ と。 □はい □いいえ 6 宗教の教義を広め、儀式行為を行い、又は信者を強化育成 することを主たる目的としている団体でないこと。 □はい □いいえ 7 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3 年法律第 77 号)第2条第2号に規定する暴力団、同条第 6号に規定する暴力団員である役職員を有する団体又は それらの利益となる活動を行う者でないこと。 □はい □いいえ 8 日本国内にシステムサポートができるサービス拠点(4時 間以内に市に到着)を有し、提案者と保守業務を行う者が 同一であること。 □はい □いいえ 9 本業務に関する十分な実績と能力を有していること。 □はい □いいえ 10 業務内容を十分理解した上で本企画提案に参加できるこ と。 □はい □いいえ ※「該当チェック」欄に記入のうえ提出してください。 住所(所在地) 称号又は名称 代表者名 ㊞
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