様式第5号_資格事項確認書（PDF：124KB）

（様式第５号）
資格事項確認書
欠格事項
該当チェック
1
参加表明書の提出期日までに、市に平成 27・28 年度建設
工事等入札参加資格審査申請書（業務委託）を提出し、入
札参加資格を有する者であること。
□はい □いいえ
2
地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４
の規定に該当しない者であること。
□はい □いいえ
3
公告の日から契約締結日までの間に、四国中央市建設工事指
名停止措置要綱（平成 16 年四国中央市告示第 35 号）による
指名停止措置を受けている者でないこと。
□はい □いいえ
4
会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定による更生
手続開始の申立て又は民事再生法（平成 11 年法律第 225
号）の規定による再生手続開始の申立てがなされていない
者（会社更生法の規定による更生計画認可又は民事再生法
の規定による再生計画認可の決定を受けている者を除
く。
）であること。
□はい □いいえ
5
政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対すること
を主たる目的としている団体及び特定の公職（公職選挙法
（昭和 25 年法律第 100 号）第３条に規定する公職をいう。
以下同じ。
）の候補者（当該候補者になろうとする者を含
む。
）若しくは公職に当たる者又は政党を推薦し、支持し、
又はこれに反対することを目的としている団体でないこ
と。
□はい □いいえ
6
宗教の教義を広め、儀式行為を行い、又は信者を強化育成
することを主たる目的としている団体でないこと。
□はい □いいえ
7
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３
年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第
６号に規定する暴力団員である役職員を有する団体又は
それらの利益となる活動を行う者でないこと。
□はい □いいえ
8
日本国内にシステムサポートができるサービス拠点（４時
間以内に市に到着）を有し、提案者と保守業務を行う者が
同一であること。
□はい □いいえ
9
本業務に関する十分な実績と能力を有していること。
□はい □いいえ
10
業務内容を十分理解した上で本企画提案に参加できるこ
と。
□はい □いいえ
※「該当チェック」欄に記入のうえ提出してください。
住所（所在地）
称号又は名称
代表者名
㊞

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