プロポーザル参加資格審査用 欠 格 事 項 確 認 書 № 欠 格 事 項 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の １ ４の規定に該当しない。 該当チェック欄 □はい □いいえ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）による更生手続開始申 ２ し立て、又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定に □はい □いいえ よる再生手続開始の申し立てが行われていない。 参加申込時において、本市の競争入札における指名停止措置 ３ を受けていない。 ４ 国税及び地方税を滞納していない。 □はい □いいえ □はい □いいえ 富士宮市暴力団排除条例（平成 24 年富士宮市条例第 25 号）第２ ５ 条に規定する暴力団、暴力団員、暴力団員等と密接な関係を有す □はい □いいえ る者でない。 本業務を、業務期間にわたり、安定的に実施することの可能なノウハ ６ ウ・実施体制・経営基盤等が確保されている。 □はい □いいえ ※該当チェック欄の該当箇所に「レ」でチェックを入れてください。 本書の記載内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。また、本書の 記載内容に虚偽がある場合は、参加資格を取り消されても異議ありません。 平成 年 月 日 会 社 名 所 在 地 役 職 名 代表者氏名 ㊞
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