様式第1号記入日：産前・産後ママサポート事業年月日利用申請書（あて先）高槻市長申請者住所：〒－（利用者本人）高槻市次のとおり、高槻市産前・産後ママサポート事業のフ利用について申請します。なお、事業の利用に当たり、世帯員の住民基本台帳リガナ申請者氏名：を閲覧すること、および当該申請書の内容をヘルパー自宅電話：（０７２）－派遣事業者に情報提供することに同意します。携帯電話：（）－同居世帯の状況（利用者含む）氏名フリガナ続柄生年月日年齢年月日年月日年月日年月日年月日年月日職業・所属等下記のいずれかに○をし、①、②の場合は下欄に状況を記入してください。 ①妊娠中の体調不良のため、家事や兄姉の世話等が困難で、昼間に援助してくれる同居親族等がいない。 ②産後の体調不良や育児の不安感、ストレス等のため、家事や育児が困難で、昼間に援助してくれる同居親族等がいない。申請理由 ③多胎児を出産し、昼間に家事又は育児を援助してくれる同居親族等がいない。【①、②の場合、体調不良又は育児不安感などの状況】【①の場合、出産予定日】（複数選択可）希望サービスにレ家事に関すること年 □ 衣類の洗濯日育児 ※日常範囲内 □ 調理および後片付けに関すること □ 授乳 □離乳食の調理および介助 □ おむつ交換 □沐浴介助 □ 健診・通院付添い（対象児・兄姉・利用者） □ 住居の掃除および整理整頓 □ 保育所・幼稚園送迎付添い □ 生活必需品の買い物 □ その他（月） □ 兄姉の世話（室内遊び・着替え・食事介助） □ その他（）※留守番はできません【体調不良・育児不安感の状況】（昼間に援助してくれる同居親族等：無・有）受付日支援区分市記載欄確認日【子育て状況】初回利用希望日事業者への連絡日：年月 ①・②・③・年月確認者名年月／日頃回数産前５回・産後１０回日・産後２０回日