１
委任者が記入し押印してください。
２
窓口で代理人のご本人確認をさせていただきますので、代理人となられる方は身分証明書（運
転免許証など）をご持参ください。
３
委任事項記入例
(1) 住所の異動（転入・転居・転出等）に関すること
(2) 世帯変更の届出（世帯主変更・世帯分離・世帯合併等）に関すること
(3) 住民票の写しの取得に関すること
委
任
状
（あて先）前橋市長
委
任
事
項
に関すること
平成
委任者
年
月
住
所
氏
名
生年月日
日
印
○
明治・大正・昭和・平成
私は、上記の委任事項を下記の者に委任します。
代理人
住
所
氏
名
年
月
日