１ 委任者が記入し押印してください。 ２ 窓口で代理人のご本人確認をさせていただきますので、代理人となられる方は身分証明書（運 転免許証など）をご持参ください。 ３ 委任事項記入例 (1) 住所の異動（転入・転居・転出等）に関すること (2) 世帯変更の届出（世帯主変更・世帯分離・世帯合併等）に関すること (3) 住民票の写しの取得に関すること 委 任 状 （あて先）前橋市長 委 任 事 項 に関すること 平成 委任者 年 月 住 所 氏 名 生年月日 日 印 ○ 明治・大正・昭和・平成 私は、上記の委任事項を下記の者に委任します。 代理人 住 所 氏 名 年 月 日
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