委 任 状
私は、
印
を代理人と定め、下記の権限を
委任します。
記
【委任事項】
川越市自動販売機設置者公募に伴う次の事項に関する権限
１ 公募手続き（提案書の提出を含む）に関すること
２ 契約の締結に関すること
３ 自動販売機の設置及び管理・運営に関すること
４ 売上金及び電気使用量等の報告並びに代金の納入に関すること
５ 設置者の決定において２者以上が同率を提示した場合の「くじ」に関すること
６ 上記１から５までに附帯する一切のこと
平成
年
月
日
（提出先）
川越市長 川
合
所
委任者
善
在
明
地
商号又は名称
代
表
者
印
名
（注意事項） １．委任状の大きさは、Ａ４サイズとする。
２．委任者は、平成２７・２８年度川越市競争入札参加資格者名簿に登載されてい
るものとする。
３．受任者の印は、認印で差し支えない。
４．委任者の印は、法人にあってはその権限を有する者の印とする。