委任通知書

委
任
状
代理人の住所
代理人の氏名
代理人の生年月日
年
月
日
私は、上記の者を代理人と定め次の権限を委任します。
１．本人通知制度事前登録申込みに関すること
２．本人通知制度事前登録変更に関すること
３．本人通知制度事前登録廃止に関すること
平成
年
月
日
【委任する人】
住所
※本籍
※筆頭者
印
◯
氏名
生年月日
年
月
日
新潟県見附市長あて
※
※
委任する人がすべて記入し署名・押印してください。
委任する人の「本籍」、
「筆頭者」欄は、見附市に戸籍がない場合は記入不要です。

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