訪問型サービス （ ）地域包括支援センター（ ）さん 宛て （ ）居宅介護支援事業所（ ）さん 宛て H カレンダー② 年 月 日 介護予防･総合事業サービス提供報告書（ 28 年 4 月分） 利 用 者 情 報 〇〇〇〇 サービス提供事業者名 ■■ケアセンター 事業者連絡先 540-〇〇〇〇 サービス提供責任者氏名 △△ ヘルパー訪問時間 利用者氏名 予防給付 みなし （国基準） 月 曜日 10：00～10:45 水 曜日 10：00～11:00 曜日 緩和型 （A型） Ｂ型 該当するものに○ Ｃ型 金 土 日 月 火 水 木 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ※予防給付の場合は縦列の加算を含め計算。Ｈ２８年４月以降の認定結果を受け、 総合事業の給付になった場合は横列の単価×回数のみの計算となります。 みなし・緩和型/B型は回数のみ 総合事業の単価×回数 介護職員処遇改善加算の算定 みなし２８０ 緩和型２５０ Ⅰ Ⅱ × 加算・減算の有無 （該当するものに○） 生活機能向上 連携加算 初回加算 同一建物に対する 減算 サービス提供責任 者配置減算 総単位数 8 ２２４０ 単位 Ⅲ Ⅳ 介護予防給付のみチェック （限度額の算定対象外） ●ご記入方法 ①毎月のご利用報告を介護予防サービス提供報告書を使用し、地域包括支援センター、または（予防 プラン委託の場合には）居宅介護支援事業所へＦＡＸ等してください。担当者名の明記もお願いします。 ②曜日をご記入のうえ、ご利用日に○印をつけていただき、曜日変更などがあれば下記に記載してくだ さい。また、加算・減算がある場合は○印を記入してください。 ③状況報告については、月に１度のご本人状況確認となりますので当該書類に生活の様子（気付いた 事・気になった点・生活の変化）等を簡潔明瞭な記載でお願いします。 状況報告 計画通りサービス実施しました。 買い物のケアの際は前もってリストを作ってくださっていますのでスムーズにサービス提供できます。 野菜なども購入し、ちゃんと調理されているようです。ゴミもきれいに片付いていました。 お孫さんに進級祝いを贈ったとのことで、お礼の手紙が届き、嬉しそうにされていました。 水曜日のトイレ掃除については、自分でもできるときはやるとのことで45分で終了する日もあります。 担当者（ ） 訪問型サービス （ ）地域包括支援センター（ ）さん 宛て （ ）居宅介護支援事業所（ ）さん 宛て H カレンダー③ 年 月 日 介護予防･総合事業サービス提供報告書（ 28 年 4 月分） 利 用 者 情 報 〇〇〇〇 サービス提供事業者名 ■■ケアセンター 事業者連絡先 540-〇〇〇〇 サービス提供責任者氏名 △△ ヘルパー訪問時間 利用者氏名 予防給付 みなし （国基準） 月 曜日 10：00～10:45 水 曜日 10：00～11:00 曜日 緩和型 （A型） Ｂ型 該当するものに○ Ｃ型 金 土 日 月 火 水 木 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ※予防給付の場合は縦列の加算を含め計算。Ｈ２８年４月以降の認定結果を受け、 総合事業の給付になった場合は横列の単価×回数のみの計算となります。 みなし・緩和型/B型は回数のみ 総合事業の単価×回数 介護職員処遇改善加算の算定 みなし２８０ 緩和型２５０ Ⅰ Ⅱ × 加算・減算の有無 （該当するものに○） 生活機能向上 連携加算 初回加算 同一建物に対する 減算 サービス提供責任 者配置減算 総単位数 8 2000 単位 Ⅲ Ⅳ 介護予防給付のみチェック （限度額の算定対象外） ●ご記入方法 ①毎月のご利用報告を介護予防サービス提供報告書を使用し、地域包括支援センター、または（予防 プラン委託の場合には）居宅介護支援事業所へＦＡＸ等してください。担当者名の明記もお願いします。 ②曜日をご記入のうえ、ご利用日に○印をつけていただき、曜日変更などがあれば下記に記載してくだ さい。また、加算・減算がある場合は○印を記入してください。 ③状況報告については、月に１度のご本人状況確認となりますので当該書類に生活の様子（気付いた 事・気になった点・生活の変化）等を簡潔明瞭な記載でお願いします。 状況報告 計画通りサービス実施しました。 買い物のケアの際は前もってリストを作ってくださっていますのでスムーズにサービス提供できます。 野菜なども購入し、ちゃんと調理されているようです。ゴミもきれいに片付いていました。 お孫さんに進級祝いを贈ったとのことで、お礼の手紙が届き、嬉しそうにされていました。 水曜日のトイレ掃除については、自分でもできるときはやるとのことで45分で終了する日もあります。 担当者（ ） 訪問型サービス （ ）地域包括支援センター（ ）さん 宛て （ ）居宅介護支援事業所（ ）さん 宛て H カレンダー① 年 月 日 介護予防･総合事業サービス提供報告書（ 28 年 4 月分） 利 用 者 情 報 〇〇〇〇 サービス提供事業者名 ■■ケアセンター 事業者連絡先 540-〇〇〇〇 サービス提供責任者氏名 △△ ヘルパー訪問時間 利用者氏名 予防給付 みなし （国基準） 月 曜日 10：00～10:45 水 曜日 10：00～11:00 曜日 緩和型 （A型） Ｂ型 該当するものに○ Ｃ型 金 土 日 月 火 水 木 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ※予防給付の場合は縦列の加算を含め計算。Ｈ２８年４月以降の認定結果を受け、 総合事業の給付になった場合は横列の単価×回数のみの計算となります。 みなし・緩和型/B型は回数のみ 総合事業の単価×回数 介護職員処遇改善加算の算定 みなし２８０ 緩和型２５０ Ⅰ Ⅱ 生活機能向上 連携加算 初回加算 同一建物に対する 減算 サービス提供責任 者配置減算 総単位数 2335 × Ⅲ 加算・減算の有無 （該当するものに○） Ⅳ 介護予防給付のみチェック （限度額の算定対象外） ●ご記入方法 ①毎月のご利用報告を介護予防サービス提供報告書を使用し、地域包括支援センター、または（予防 プラン委託の場合には）居宅介護支援事業所へＦＡＸ等してください。担当者名の明記もお願いします。 ②曜日をご記入のうえ、ご利用日に○印をつけていただき、曜日変更などがあれば下記に記載してくだ さい。また、加算・減算がある場合は○印を記入してください。 ③状況報告については、月に１度のご本人状況確認となりますので当該書類に生活の様子（気付いた 事・気になった点・生活の変化）等を簡潔明瞭な記載でお願いします。 状況報告 計画通りサービス実施しました。 買い物のケアの際は前もってリストを作ってくださっていますのでスムーズにサービス提供できます。 野菜なども購入し、ちゃんと調理されているようです。ゴミもきれいに片付いていました。 お孫さんに進級祝いを贈ったとのことで、お礼の手紙が届き、嬉しそうにされていました。 水曜日のトイレ掃除については、自分でもできるときはやるとのことで45分で終了する日もあります。 担当者（ ）
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