通所型サービス （ ）地域包括支援センター（ ）さん 宛て （ ）居宅介護支援事業所（ ）さん 宛て カレンダー① 年 月 日 介護予防･総合事業サービス提供報告書（ 28年 ４月分） 利 用 者 情 報 利用者氏名 〇〇〇〇 サービス提供事業者名 ■■デイサービス 事業者連絡先 540-〇〇〇〇 担当者氏名 △△ 予防給付 みなし （国基準） 利用日時 火 10：00～14：30 曜日 曜日 緩和型 （A型） Ｂ型 該当するものに○ Ｃ型 金 土 日 月 火 水 木 加算の有無 （該当するものに○） 1 2 3 4 5 6 7 生活機能 グループ活動 運動器向上 8 9 10 11 12 13 14 口腔機能向上 栄養改善 15 16 17 22 23 24 29 30 31 18 19 25 26 20 21 27 28 事業所評価 選択的サービス複 数実施加算（Ⅰ） 選択的サービス複 数実施加算（Ⅱ） 若年性認知症 受入加算 ※予防給付の場合は縦列の加算を含め計算。Ｈ２８年４月以降の認定結果を受け、 総合事業の給付になった場合は横列の単価×回数のみの計算となります。 (みなし・緩和型・Ｃ型/B型は回数のみ） 総合事業の単価×回数 みなし３８０ 緩和型 ３４０ × C型 ２５０ 介護職員処遇改善加算の算定 Ⅰ サービス提供体制加算 なし Ⅱ Ⅲ （Ⅰ）ｲ （Ⅰ）ﾛ 同一建物に 対する減算 総 単 位 Ⅳ Ⅱ 1992 介護予防給付のみチェック (限度額の算定対象外）給 付のみチェック ●ご記入方法 ①毎月のご利用報告を介護予防サービス提供報告書を使用し、地域包括支援センター、または（予防プラ ン委託の場合には）居宅介護支援事業所へＦＡＸ等してください。担当者名の明記もお願いします。 ②曜日をご記入のうえ、ご利用日に○印をつけていただき、曜日変更などがあれば下記に記載してくださ い。また、加算・減算がある場合は○印を記入してください。 ③状況報告については、月に１度のご本人状況確認となりますので当該書類に生活の様子（気付いた事・ 気になった点・生活の変化）等を簡潔明瞭な記載でお願いします。 状況報告 他の利用者との会話を楽しんでおられます。活動にも積極的でムードメーカーです。 体調も大きな変化はなく、通所サービスで測定する血圧も安定されています。体重56キロ。 26日は老人会の集まりのため欠席されています。 担当者（ △△ ） 通所型サービス （ ）地域包括支援センター（ ）さん 宛て （ ）居宅介護支援事業所（ ）さん 宛て カレンダー② 年 月 日 介護予防･総合事業サービス提供報告書（ 28年 ４月分） 利 用 者 情 報 利用者氏名 〇〇〇〇 サービス提供事業者名 ■■デイサービス 事業者連絡先 540-〇〇〇〇 担当者氏名 △△ 予防給付 みなし （国基準） 利用日時 火 10：00～14：30 曜日 曜日 緩和型 （A型） Ｂ型 該当するものに○ Ｃ型 金 土 日 月 火 水 木 加算の有無 （該当するものに○） 1 2 3 4 5 6 7 生活機能 グループ活動 運動器向上 8 9 10 11 12 13 14 口腔機能向上 栄養改善 15 16 17 22 23 24 29 30 31 18 19 25 20 26 21 27 28 事業所評価 選択的サービス複 数実施加算（Ⅰ） 選択的サービス複 数実施加算（Ⅱ） 若年性認知症 受入加算 ※予防給付の場合は縦列の加算を含め計算。Ｈ２８年４月以降の認定結果を受け、 総合事業の給付になった場合は横列の単価×回数のみの計算となります。 (みなし・緩和型・Ｃ型/B型は回数のみ） 総合事業の単価×回数 みなし３８０ 緩和型 ３４０ × C型 ２５０ 介護職員処遇改善加算の算定 Ⅰ サービス提供体制加算 なし Ⅱ Ⅲ （Ⅰ）ｲ （Ⅰ）ﾛ 同一建物に 対する減算 総 単 位 3 Ⅳ Ⅱ １１４０ 単位 介護予防給付のみチェック (限度額の算定対象外）給 付のみチェック ●ご記入方法 ①毎月のご利用報告を介護予防サービス提供報告書を使用し、地域包括支援センター、または（予防プラ ン委託の場合には）居宅介護支援事業所へＦＡＸ等してください。担当者名の明記もお願いします。 ②曜日をご記入のうえ、ご利用日に○印をつけていただき、曜日変更などがあれば下記に記載してくださ い。また、加算・減算がある場合は○印を記入してください。 ③状況報告については、月に１度のご本人状況確認となりますので当該書類に生活の様子（気付いた事・ 気になった点・生活の変化）等を簡潔明瞭な記載でお願いします。 状況報告 他の利用者との会話を楽しんでおられます。活動にも積極的でムードメーカーです。 体調も大きな変化はなく、通所サービスで測定する血圧も安定されています。体重56キロ。 26日は老人会の集まりのため欠席されています。 担当者（ △△ ） 通所型サービス （ ）地域包括支援センター（ ）さん 宛て （ ）居宅介護支援事業所（ ）さん 宛て カレンダー③ 年 月 日 介護予防･総合事業サービス提供報告書（ 28年 ４月分） 利 用 者 情 報 利用者氏名 〇〇〇〇 サービス提供事業者名 ■■デイサービス 事業者連絡先 540-〇〇〇〇 担当者氏名 △△ 予防給付 みなし （国基準） 利用日時 火 10：00～14：30 曜日 曜日 緩和型 （A型） Ｂ型 該当するものに○ Ｃ型 金 土 日 月 火 水 木 加算の有無 （該当するものに○） 1 2 3 4 5 6 7 生活機能 グループ活動 運動器向上 8 9 10 11 12 13 14 口腔機能向上 栄養改善 15 16 17 22 23 24 29 30 31 18 19 25 20 26 21 27 28 事業所評価 選択的サービス複 数実施加算（Ⅰ） 選択的サービス複 数実施加算（Ⅱ） 若年性認知症 受入加算 ※予防給付の場合は縦列の加算を含め計算。Ｈ２８年４月以降の認定結果を受け、 総合事業の給付になった場合は横列の単価×回数のみの計算となります。 (みなし・緩和型・Ｃ型/B型は回数のみ） 総合事業の単価×回数 みなし３８０ 緩和型 ３４０ × C型 ２５０ 介護職員処遇改善加算の算定 Ⅰ サービス提供体制加算 なし Ⅱ Ⅲ （Ⅰ）ｲ （Ⅰ）ﾛ 同一建物に 対する減算 総 単 位 3 Ⅳ Ⅱ 1020 介護予防給付のみチェック (限度額の算定対象外）給 付のみチェック ●ご記入方法 ①毎月のご利用報告を介護予防サービス提供報告書を使用し、地域包括支援センター、または（予防プラ ン委託の場合には）居宅介護支援事業所へＦＡＸ等してください。担当者名の明記もお願いします。 ②曜日をご記入のうえ、ご利用日に○印をつけていただき、曜日変更などがあれば下記に記載してくださ い。また、加算・減算がある場合は○印を記入してください。 ③状況報告については、月に１度のご本人状況確認となりますので当該書類に生活の様子（気付いた事・ 気になった点・生活の変化）等を簡潔明瞭な記載でお願いします。 状況報告 他の利用者との会話を楽しんでおられます。活動にも積極的でムードメーカーです。 体調も大きな変化はなく、通所サービスで測定する血圧も安定されています。体重56キロ。 26日は老人会の集まりのため欠席されています。 担当者（ △△ ）
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