参加志望順位 2016年度 短期海外研修プログラム（夏季）・国際交流プログラム ノートルダム Ｗ＆Ｍ ワシントン ダウニングM-A ダウニングM-C オックスフォード リンカーン オークランド （Sports Marketing） オークランド ラグビー国際交流 ダウニングM-B 追加募集用 共通参加申込書 ■ ノートルダム大学夏季講座 ■ ウィリアム・アンド・メアリー大学夏季講座 ■ ワシントン大学夏季講座 ■ ケンブリッジ大学ダウニング・コレッジ夏季講座 ■ オックスフォード大学リンカーン・コレッジ夏季講座 ■ オークランド大学夏季講座（Sport Marketing） ●オークランド大学ラグビー国際交流プログラム 学 部 学部 大 学 院 ※参加志望順位をアラビア数字ではっきりと記入し，希望しない講座・系列・ 科目およびプログラムの欄には必ず斜線（／）を引いてください。 学科 専攻 学籍番号 年 組 所属 研究科（修士･博士） 年 フリガナ 専攻 印または署名 姓 性別 名 男・女 漢字氏名 *パスポート保有者はパスポートと同一表記に すること 英字氏名* 生年月日 19 年 月 日 生 〒 顔写真（カラー）貼付 縦4㎝×横3㎝ 裏面に学籍番号と 氏名記入 現住所 携帯電話: 電話: ※緊急時に連絡が取れる番号を書いてください。 PC E-mail: ※できるだけ義塾のアドレスを記入するようお願いします。 □ TOEFL （iBT, PBT/ITP) 〔 〕点，（西暦 年 月受験） □ IELTS 〔 〕点，（西暦 年 月受験） 英語能力証明 □ TOEIC（IP含む） 〔 〕点，（西暦 年 月受験） □ 英検 〔 〕級，（西暦 年 月発行） □ G-TELP (Level 2) 3 Skill Areas合計 〔 〕％，（西暦 年 月受験） *チェックした試験スコア等のコピーを提出してください。応募する講座が指定する証明書が提出できない学生は応募できません。 英語力 自己評価 ゼミ， 研究室等 指導教員： 主な研究テーマ： 研究テーマ， 興味のある 学問分野 自己PR (学問以外で興味 のあること，趣 味，特筆すべき 資質・能力など) 海外 渡航歴 塾内海外研修 参加歴 健康状態・ 既往症等 小学校以降の海外在住歴，留学，短期の語学研修，海外旅行等について場所，期間などを記入してください。 プログラム名，参加年度を記入 プログラムに臨むあたり，本学が認識しておいた方がよい健康上の留意点．滞在先で何らかの支援を得たいと考える症状等があれば記入して下さい。なお，本欄の記入事 項は選考には一切関係ありません。 アレルギーや信条等の理由で食事制限のある方は，食べられない食材について記入してください。 食事制限等 該当番号に丸をしてください。 150年記念奨金への申込を 希望しますか。 １． はい ２． いいえ JASSO念奨金への申込を 希望しますか。 該当番号に丸をしてください。 １． はい ２． いいえ 該当番号に丸をしてください。 150年記念奨学金を取得 できなかった場合，講座への参加を １．はい ２．いいえ 辞退しますか？ 該当番号に丸をしてください。 JASSO奨学金を取得 できなかった場合，講座への参加を １．はい ２．いいえ 辞退しますか？ ※上記の各種奨学金に関する質問は選考には一切関係ありません。 ※奨学金受給希望者は，必ず各種奨学金への応募書類一式も講座／プログラムへの 応募書類一式と同時に提出してください。 ※オークランド大学ラグビー国際交流プログラムはいずれの奨学金も支給対象外です。 同じ講座／プログラム参加者への個人情報の開示を希望しない（注1） □ （注1） 参加が決定した際には，同じ講座／プログラムの参加者に氏名・メールアドレスを名簿に記載したものを配付しま す。これを希望しない場合は，申込書の該当欄に印を入れてください。 事務処理欄
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