2016年度 慶應義塾大学 短期学内研修プログラム 参加志望順位 （KJSP・アントレプレナー育成プログラム） 共通参加申込書 ※短期海外研修プログラム（春季）および国際交流プログラムに申し込む場合には、 別途応募書類が必要です。それぞれのプログラムのWEBページをご確認ください。 学 部 学部 大 学 院 学科 専攻 パリ政治学院 クイーンズランド シドニー タフツ オークランド ラグビー国際交流 KJSP アントレプレナー 育成プログラム シンガポール マネジメント ※参加志望希望順位をアラビア数字ではっきりと記入し、希望しない講座・プログラムの欄には 必ず斜線（／）を引いてください。 学籍番号 年 組 所属 研究科（修士･博士） 年 専攻 印または署名 フリガナ 姓 名 男・女 漢字氏名 顔写真（カラー）貼付 *パスポート保有者はパスポートと 同一表記にすること 英字氏名* 生年月日 性別 縦4㎝×横3㎝ 19 年 月 日 生 〒 裏面に学籍番号と 氏名記入 現住所 電話: 携帯電話: ※緊急時に連絡が取れる番号を書いてください。 PC E-mail: ※できるだけ義塾のアドレスを記入するようお願いします。 □ TOEFL （PBT, iBT, ITP) 〔 〕点，（西暦 年 月受験） □ TOEIC （IP含む）〔 〕点，（西暦 年 月受験） 英語能力証明 □ IELTS 〔 〕点，（西暦 年 月受験） □ 英検 〔 〕級，（西暦 年 月発行） □ G-TELP (Level 2) 3 Skill Areas合計〔 〕％，（西暦 年 月受験） *チェックした試験スコア等のコピーを提出してください。証明書が提出できない学生は応募できません。 英語力 自己評価 指導教員： 主な研究テーマ： ゼミ， 研究室等 研究テーマ， 興味のある 学問分野 自己PR (学問以外で興 味のあること， 趣味，特筆す べき資質・能 力など) 海外 渡航歴 塾内海外研修 参加歴 健康状態・ 既往症等 小学校以降の，海外在住歴，留学，短期の語学研修，海外旅行等について場所，期間などを記入してください。 プログラム名，参加年度を記入してください。 プログラムに臨むにあたり、本学が認識しておいた方がよい健康上の留意点、プログラム中に何らかの支援を得たいと考える症状等があれば記入してください。なお、本 欄の記入事項は選考には一切関係ありません。 アレルギーや信条等の理由で食事制限のある方は、食べられない食材について記入してください。 食事制限等 プログラム参加者への個人情報の開示を希望しない（注1） □ （注1） プログラムへの参加が決定した際には，同じプログラムの参加者に氏名・メールアドレスを 名簿に記載したものを配付します。これを希望しない場合は，申込書の該当欄に印を入れてください。 事務処理欄
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