2016年度短期海外研修プログラム

参加志望順位
2016年度短期海外研修プログラム（春季）・
国際交流プログラム　共通参加申込書
■ パリ政治学院春季講座
■ クイーンズランド大学春季講座
■ シドニー大学春季講座
■ タフツ大学春季講座
■ シンガポールマネジメント大学春季講座
●オークランド大学ラグビー国際交流プログラム
パリ政治学院
クイーンズランド
シドニー
オークランド
ラグビー国際交流
短期日本学講座
（KJSP）
アントレプレナー
育成プログラム
シンガポール
マネジメント
タフツ
※参加志望順位をアラビア数字ではっきりと記入し，希望しない講座・系列・科目およ
びプログラムの欄には必ず斜線（／）を引いてください。
※短期日本学講座（KJSP）およびアントレプレナー育成プログラムに申し込む場合には，別途応募書類が必要です。それぞれのプ
ログラムのWEBページをご確認ください。
学　部学部　学科　専攻　年　組
学籍番号
所属
大学院研究科（修士･博士）　年　フリガナ
漢字氏名
専攻
印または署名
姓
性別
名
男・女
顔写真（カラー）貼付
*パスポート保有者はパスポートと同一表記に
すること
英字氏名*
生年月日
縦4㎝×横3㎝
19　年　月日生
〒
裏面に学籍番号と
氏名記入
現住所
電話:
携帯電話:
PC E-mail:
※緊急時に連絡が取れる番号を書いてください。
※できるだけ義塾のアドレスを記入するようお願いします。
□ TOEFL （iBT, PBT/ITP) 〔　〕点，（西暦　年
英語能力
証明
月受験）
□ IELTS 〔　〕点，（西暦　年　月受験）
□ TOEIC（IP含む）〔　〕点，（西暦　年　月受験）　□ 英検〔　〕級，（西暦　年
月発行）
□ G-TELP (Level 2) 3 Skill Areas合計〔　〕％，（西暦　年　月受験）
英語力
自己評価
ゼミ，
研究室等
指導教員：
主な研究テーマ：
研究テーマ，
興味のある
学問分野
自己PR
(学問以外で興
味のあること，
趣味，特筆す
べき資質・能力
など)
海外
渡航歴
塾内海外
研修参加歴
健康状態・
既往症等
小学校以降の海外在住歴，留学，短期の語学研修，海外旅行等について場所，期間などを記入してください。
プログラム名，参加年度を記入
プログラムに臨むあたり，本学が認識しておいた方がよい健康上の留意点．滞在先で何らかの支援を得たいと考える症状等があれば記入して下さい。なお，本欄の記入事項は
選考には一切関係ありません。
アレルギーや信条等の理由で食事制限のある方は，食べられない食材について記入してください。
食事制限等
150年記念奨金への
申込を希望しますか。
JASSO念奨金への
申込を希望しますか。
該当番号に丸をしてください。
１．　はい　２．　いいえ
該当番号に丸をしてください。
１．　はい　２．　いいえ
150年記念奨学金を取得
できなかった場合，講座への参加を
辞退しますか？
JASSO奨学金を取得
できなかった場合，講座への参加を
辞退しますか？
該当番号に丸をしてください。
１．はい　２．いいえ
該当番号に丸をしてください。
１．はい　２．いいえ
※上記の各種奨学金に関する質問は選考には一切関係ありません。
※奨学金受給希望者は，必ず各種奨学金への応募書類一式も講座／プログラムへの応募書類一式と同時に提出してください。
同じ講座／プログラム参加者への個人情報の開示を希望しない（注1）
□
（注1）参加が決定した際には，同じ講座／プログラムの参加者に氏名・メールアドレスを名簿に記載したものを配付します。
これを希望しない場合は，申込書の該当欄に印を入れてください。
事務処理欄

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