防護具取付申請書 沖縄電力株式会社（御中） 年 受 受付番号 申請月日 年 月 理 日 日 受付 店所名 工事委託者 工事業者（必記入のこと） 氏名（社名） 社名 申 住所 住所 請 責任者 者 月 印 印 代表者 現場責任者 印 連絡先 連絡先 TEL TEL 【防護具取付け願い】 貴社（沖縄電力）の電力線と当方の工事現場が接近し工事上危険となりますので、当該電線に工事期間中、防護 具の取付けをお願いします。当方（申請者）は、貴社の要請による下記の安全対策申し合わせ事項を遵守します。 また、当方の工事（作業）が終了し、防護具の撤去が可能となった時は、遅滞なく沖縄電力へ撤去要請の連絡を 行います。 【安全対策申し合わせ事項】※３，４については現場の状況により実施する。 １．沖縄電力が防護具の取付けを完了し、作業開始の連絡があるまで当方の工事（作業）を中止する。 ２．危険標識取付け。 （防護具に触れると危険であることを全従業員に周知する。 ） ３．隔壁の取付け。 （防護具に作業員が触れないようにする。 ） ４．防護棚の取付け。 （防護具の外傷を防止する。 ） ５．防護具の取付状態が変化した場合、または防護具の追加取付が必要な場合は、沖縄電力へ連絡し、沖縄電力が措置を完了す るまで当方の工事（作業）を中止する。 ６．重機類・圧送車等の取扱者並びに足場組立工事作業者に対し、上記の事項を含めた安全指導を実施する。 ７．クレーンの車体は必ずアース（接地）線を取付ける。 ８．電力線（防護具）と建設用足場等とは絶対に接触させないようにする。 立会 電力担当者 場 住 印 申請者 要 ・ 不要 取付け立会日 印 所： 年 月 日 工事種別 見取り図を裏面へ（道路名、建物、電柱番号等を記入する。 ） 所 電柱番号： 工事 着 工 年 月 日 工事現場と電線 との接近状況 期間 竣 工 年 月 日 現場従業員 防 護 具 取 付 け 取付け区間 スパン（ 期間（希望） 年 年 ）距離（ ） 電線の上方 電線の下方 ｍ 電線の側方 ｍ ｍ 全員 名 作業開始連絡日 年 月 日 取付完了日 年 月 日 業社手配日 月 月 日から 日まで 手配工事番号 ／ 日間 ※労働基準監督署長からのお願い 感電事故を防止するため沖縄電力の要請に従うよう勧告します。 ※本件についての撤去要請等のご連絡は、本申請書をご準備のうえ、下記へお問い合わせ下さい。 沖縄電力コールセンター：ＴＥＬ ０１２０－５８６－６０１ （内 ） ０９８－９９３－６１４８ 【ＩＰ電話からのお問合せ（有料）】 M2301-300-2 制改定日：2016 年 4 月 20 日（第 4 版）
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