（様式第１号） 平成 環境ふくい推進協議会長 年 月 日 様 申請者 住所 名称 代表者の氏名 平成 平成 印 ○ 年度古本リサイクル推進事業補助金 交付申請書 年度古本リサイクル推進事業について、補助金の交付を受けたいので、古本リ サイクル推進事業補助金交付要領第５条により関係書類を添え、下記のとおり申請します。 記 １ 補助事業の名称 古本リサイクル推進事業補助金 ２ 補助事業の完了の予定期日 平成 ３ 年 月 日 交付申請額 円 ４ 添付書類 （１）団体概要調 （２）活動計画書 （３）収支予算書 （添付書類１） 団体概要調 (ふりがな) 団体の名称 (ふりがな) 代表者氏名 （ 〒 － 代表者連絡先 （ 設立年月日 昭和 ･ 平成 構成員数 年 ） － 月 人 （10 代 名・20 代 名・30 代 名・40 代以上 名） 設立の目的 主な活動内容・ 実績 ホームページ・ ブログ等の URL 氏名（役職） 住所 担当者連絡先 電話 Ｅ－Ｍａｉｌ ※上記の項目について簡潔に記載してください。 ＦＡＸ 歳） （添付書類２） 活 動 計 画 書 活動の名称 古本リサイクルイベント実施 活動の内容 実施時期 実施場所 （住所） 参加人数 古本の調達方法 広報の有無 (○、×) （添付書類３） 収 支 予 算 書 【収入の部】 区 （単位：円） 分 予算額 摘 要 自己資金 補助金 古本売上 合 計 【支出の部】 区 （単位：円） 分 予算額 摘 要 消耗品費 印刷製本費 通信運搬費 事 務 費 広告費 会場借上料 手数料 保険料 補助対象経費計 補助対象外経費計 合 平成 計 年 月 日 名 称 代表者の氏名 ㊞ （様式第２号） 平成 環境ふくい推進協議会長 年 月 日 様 申請者 住所 名称 代表者の氏名 平成 平成 印 ○ 年度 古本リサイクル推進事業実施報告書 年度古本リサイクル推進事業を下記のとおり実施しましたので、古本リサイク ル推進事業補助金交付要領第７条に基づき、下記の書類を添えて実績を報告します。 記 １ 補助事業の名称 ２ 補助金の交付決定額およびその精算額 ３ 古本リサイクル推進事業補助金 交付決定額 円 精算額 円 補助事業の実施期間 平成２７年 ４ 月 添付書類 （１）事業報告書 （２）収支決算書 （３）支払関係書類の写し 日から 平成 年 月 日まで 事 活動の名称 業 報 告 書 古本リサイクルイベント実施 活動の内容 実施時期 実施場所 （住所） 参加人数 リサイクル 古本の調達 冊数 冊数 広報の有無 (○、×) 収 支 決 算 書 【収入の部】 区 （単位：円） 分 予算額 摘 要 自己資金 補助金 古本売上 合 計 【支出の部】 区 （単位：円） 分 予算額 摘 要 消耗品費 印刷製本費 通信運搬費 事 務 費 広告費 会場借上料 手数料 保険料 補助対象経費計 補助対象外経費計 合 平成 計 年 月 日 名 称 代表者の氏名 ㊞ （様式第３号） 平成 環境ふくい推進協議会長 年 月 日 様 申請者 住所 名称 代表者の氏名 平成 平成 年 印 ○ 年度 古本リサイクル推進事業補助金交付請求書 月 日付け環ふ協第 号で交付決定を受けた平成 年度古本 リサイクル推進事業補助金を交付されるよう、古本リサイクル推進事業補助金交付 要領第９条の規定により請求します。 記 １ 請 求 金 額 金 ２ 金 融 機 関 名 支 店 名 預 金 の 種 別 口 座 番 号 名義（フリガナ） 普通・当座 円 （様式第４号） 平成 環境ふくい推進協議会会長 年 月 日 様 申請者 住所 名称 代表者の氏名 印 ○ 古本リサイクル推進事業補助金変更承認申請書 平成 年 月 日付け環ふ協第 号で交付決定を受けた平成 年度古本リサ イクル推進事業補助金について、その一部を変更したいので、古本リサイクル推進事業補 助金交付要領第１０条に基づき、下記の書類を添えて申請します。 記 １ 補助事業の名称 ２ 変更の理由 ３ 変更の内容 古本リサイクル推進事業補助金 （１）交付申請額 交付決定額 円 変更後交付申請額 円 （２）事業内容 別紙「活動計画書」のとおり ４ 添付書類 （１）活動計画書 （２）収支予算書 （様式第５号） 平成 環境ふくい推進協議会会長 年 月 日 様 申請者 住所 名称 代表者の氏名 印 ○ 古本リサイクル推進事業補助金中止（廃止）承認申請書 平成 年 月 日付け環ふ協第 号で交付決定を受けた平成 年度古本リサ イクル推進事業補助金について、下記のとおり中止（廃止）する必要が生じましたので、 古本リサイクル推進事業補助金交付要領第１１条に基づき申請します。 記 １ 補助事業の名称 ２ 中止（廃止）の理由 ３ 中止の期間（廃止の時期）
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