※書類はホチキス留めしないでください。 （No. 注意事項 病 院 実 習 申 込 書 氏 性 ふりがな 名 別 年 大学名 月 日 日 能かどうかを調整します。 大学 ２） いずれも受入できなかった場合、次に第 2 希望 ＊白黒可 の診療科について、同様に調整します。 ＊学生以外は３×４の写真を貼付のこと ３） 第 2 希望についても受け入れられなかった場 合、第 3 希望の診療科について、同様に調整を 行います。 （この時点でやはり調整できなかった 場合には、お知らせいたします） 住 所 〒 ＴＥＬ 月 写真付きの身分証明書（学生証）を １） まずは第 1 希望の診療科について、第 1 希望～ 第 3 希望の見学期間のいずれかについて受入可 コピーし、貼付して下さい。 申込書記入時の学年をお書きください。 なお、実習時に５年生もしくは６年生であることが 年生 受け入れの条件です。 ※春休み時期について：「次年度４月以降５年生予 定」の方はお受けできませんのでご注意ください。 E-mail 年 希望診療科と希望見学期間については、希望診療科を 重視して以下のように調整いたします。 男 女 生年月日 昭和・平成 日付を必ずお願いします。 平成 ※次頁以降をプリントアウトし、ご記入ください。 ここには何も記入 しないこと ） 必ずメールアドレスを記載してください。 （読みやすい字でお書きください） ※＠マークの直前がピリオドで終わっていた り、連続してピリオドやスラッシュが続くよ うなアドレスではメールが届かないことがあ （ ） りますのでご注意ください。 事務使用欄 複数科での実習をご希望の場合には、希望診療科と希 望見学期間を組み合わせてできる限りご希望に沿う よう調整いたします。 携帯ＴEL 希 望 診 療 科 希 望 見 学 日・期 間 第 １ 希 望 科 月 日 ～ 月 日 第 ２ 希 望 科 月 日 ～ 月 日 科 月 日 ～ 月 日 第 ３ 希 望 ※ 見 学 希 望 理 由 実習は１科目２日間とさせていただいております。日程を必ずご指定ください。 複数科（２科以上）実習希望ですか？ ＜Yes ・ No＞（必ず丸をつけてください） 複数科での実習を希望する場合、希望診療科は最も希望する診療科順に上か ら記載してください。原則、診療科を重視して調整いたします。 複数科での実習申込みは、連続した日程（土日祝日をはさまないこと）であ ることが条件です。連続していない日程でお申し込み頂いた場合、第一希望 の診療科のみ調整いたします。（連続しない日程でいくつかの診療科の実習 をしたい場合は、お手数でもそれぞれ別にお申し込みください） 希 望 す る 見 学 内 容 「見学希望理由」 「希望する見学内容」および別紙履歴書中の「研究 課題又は関心のある科」は、実習予定診療科の担当医師が参考にす る項目ですので、必ずお書きください。空欄の場合、実習をお受け いたしません。 宿 泊 ★ 実習１日間のみ、または前泊、後泊は承っておりませんので、 ご了承ください。 あり ・ なし 事務使用欄 ※記入しないでください 受領日 ロッカー カード 宿泊期間 宿泊キー 月 メール □ □ □ □ 日入室 ～ 月 リスト 月間 案内文書 カレンダー □提出 □返信 日退室 （No. ） 病院実習申込書 平成 氏 ふりがな 名 年 生年月日 昭和・平成 大学名 性 別 男 女 月 年 月 日 写真付きの身分証明書（学生証）を コピーし、貼付して下さい。 日 大学 ＊白黒可 ＊学生以外は３×４の写真を貼付のこと 年生 住 所 〒 事務使用欄 メールアドレス ＴＥＬ （ ） 携帯ＴEL 希 望 診 療 科 希 望 見 学 日・期 間 第 １ 希 望 科 月 日 ～ 月 日 第 ２ 希 望 科 月 日 ～ 月 日 第 ３ 希 望 科 月 日 ～ 月 日 ※ 実習は１科目２日間とさせていただいております。日程を必ずご指定ください。 見 学 希 望 理 由 複数科実習希望ですか？ ＜Yes ・ No＞（丸をつけてください） 希 望 す る 見 学 内 容 宿 泊 ★ 実習１日間のみ、または前泊、後泊は承っておりませんので、 ご了承ください。 あり ・ なし 事務使用欄 ※記入しないでください 受領日 ロッカー カード 宿泊期間 宿泊キー 月 メール □ □ □ □ 日入室 ～ 月 リスト 月間 案内文書 カレンダー □提出 □返信 日退室 （No. ） 易感染性患者入院診療科病院実習誓約書 国立国際医療研究センター病院長 大西 私、 所属 真 殿 は、 今回の貴センター貴科での病院実習に関し、以下の諸項目を遵守する事を誓います。いずれかに違反す ることがあれば、実習（見学）が中止となっても異議ありません。 本人署名 署名日 実習期間（予定） 平成 年 月 平成 日 ～ 年 平成 月 年 日 月 日 （第一希望の実習期間を記入のこと） 記 １． 国立国際医療研究センターでの病院実習に際し、個人情報の秘密厳守が生じる事を理解し、その情 報を一切外部へ持ち出さない事を誓います。 ２． 国立国際医療研究センターの各診療科では、原疾患及び加療等により、易感染性患者が多数入院さ れている事から以下の病院内感染症伝播防止対策を病院実習中に厳守する事を誓います。 ・発熱、発疹、呼吸器症状（咳、痰など）の出現時には、病院実習を自主的に控えます。 ・活動性の感染症疾患に罹患している際には、病院実習を行い得ない事を了承します。 ・実習中に、私が病原体の伝播者（不顕性感染者を含む）となる事を防ぐため、以下のウイルス抗 体価測定またはワクチン接種を病院実習前に行い、有意な抗体価に至った事を確認しました。 ※抗体価に至るとは、①下記の基準による抗体陽性、もしくは②ワクチン接種歴が 2 回ある場合 抗体検査・ワクチン接種状況等（必ず該当する部分に○をつけて下さい） 抗体 麻疹 水痘 風疹 流行性耳下腺炎 ※ 抗体陽性基準 陰性・陽性 EIA 法 16 以上 不明 （PA 法 1:256 以上） 陰性・陽性 EIA 法４以上 不明 （IAHA 法 1:8 以上） 陰性・陽性 EIA 法８以上 不明 （HI 法 32 以上） 陰性・陽性 不明 EIA 法２.1 以上 ワクチン ワクチン 接種歴（1） 接種歴（2） 未・済 未・済 未・済 未・済 未・済 未・済 未・済 未・済 必ず抗体価および抗体価の検査方法の記載がある抗体検査証明書（ご所属大学で検査した結果でも結構で す）を取得し、そのコピーをこの誓約書に添付してください。★抗体価の検査方法は、原則としてEIA法と します。 ※ ①抗体検査結果をお持ちでない場合、もしくは②抗体検査結果が当センターの陽性基準を満たしていない場 合については、２回のワクチン接種歴があれば、有効な抗体価に至ったと判断します。２回の接種歴を証明 できる書類のコピー（母子手帳のコピー、問診票のコピーなど）を必ず添付してください。 ※ 陽性基準を満たしておらず、かつこれまでのワクチン接種歴が①１回しかない場合、もしくは②１回もない 場合は、ワクチンを必ず接種してから（計２回必要です）お申込みくださるようお願いします。 ３． 実習期間中の疾病及び事故については、個人の責任において対処します。 ４． 実習期間中に施設、器物等を毀損した際、損害を賠償する義務を負います。
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