クリニカルクラークシップ実習生の参考書類 氏名 大学名 学年 年 住所〒 電話番号 携帯番号 メールアドレス ≪実習を希望する科≫ １． 科 期間 月 日 ～ 月 日 ２． 科 期間 月 日 ～ 月 日 ３． 科 期間 月 日 ～ 月 日 ＊単一の科での実習をご希望の場合は、上から第一希望～第三希望をお書きください。 ＊一週間ごとに違う科での実習をご希望の場合は、それぞれご希望の科をお書きください。 １．抗体検査・ワクチン接種について (別紙「病院実習に関する誓約書」) 別紙誓約書に記載された抗体を検査の上、病院で証明書を発行してもらい、そのコピーを添付してください。 抗体検査の結果「要ワクチン」と判定された場合には、実習日までに済ませてください。 インフルエンザの予防接種はなるべく受けておくようにしてください。 ２．保険の加入について 医学生の為の保険に加入していますか？実習中に事故が発生したときにカバーする保険です。事故が発生したと きは、速やかに当センターの医療教育部門に届け出るのと同時に、在学中の貴大学に届け出てください。 加入の有無 （ 有 ・ 無 ） ３．実習経験 これまでに実習した診療科 （ ４．当院での病院実習経験 （ 有 期間 年 ）科 月 ・ 無 （ ）科 ） 日 ～ 月 日 （分かる範囲でご記入下さい） ５．宿泊希望 （ 有 ・ 無 ） ★ 前泊、後泊はできません。入室日は実習初日、退出日は実習最終日です。 ★ 混みあう時期には宿泊を承れないこともありますので、前もってご了解ください。 別紙 病院実習（クリニカルクラークシップ）に関する誓約書 国立国際医療研究センター病院長 大西 真 殿 私、 所属 は、 今回の貴センター貴科での実習に関し、以下の諸項目を遵守する事を誓います。 本人署名 署名日 実習予定期間 平成 年 月 日 平成 ～ 平成 年 月 年 日 月 日 （第一希望の実習期間を記入） 記 １．国立国際医療研究センターでの病院実習に際し、個人情報の秘密厳守が生じる事を理解し、その情 報を一切外部へ持ち出さない事を誓います。 ２．国立国際医療研究センターの各診療科では、原疾患及び加療等により、易感染性患者が多数入院さ れている事から以下の病院内感染症伝播防止対策を病院実習中に厳守する事を誓います。 ・発熱、発疹、呼吸器症状（咳、痰など）の出現時には、病院実習を自主的に控えます。 ・活動性の感染症疾患に罹患している際には、病院実習を行い得ない事を了承します。 ・実習中に、私が病原体の伝播者（不顕性感染者を含む）となる事を防ぐため、以下のウイルス抗 体価測定またはワクチン接種を病院実習前に行い、有意な抗体価に至った事を確認しました。 ※抗体価に至るとは、①下記の基準による抗体陽性、または②ワクチン接種歴が 2 回ある場合 抗体検査・ワクチン接種状況等（必ず該当する部分に○をつけて下さい） 抗体 麻疹 水痘 風疹 流行性耳下腺炎 ※ 抗体陽性基準 陰性・陽性 EIA 法 16 以上 不明 （PA 法 1:256 以上） 陰性・陽性 EIA 法４以上 不明 （IAHA 法 1:8 以上） 陰性・陽性 EIA 法８以上 不明 （HI 法 32 以上） 陰性・陽性 不明 EIA 法２.1 以上 ワクチン ワクチン 接種歴（1） 接種歴（2） 未・済 未・済 未・済 未・済 未・済 未・済 未・済 未・済 必ず抗体価および抗体価の検査方法の記載がある抗体検査証明書（ご所属大学で検査した結果でも結構です）を 取得し、そのコピーをこの誓約書に添付してください。★抗体価の検査方法は、原則としてEIA法とします。 ※ ①抗体検査結果をお持ちでない場合、もしくは②抗体検査結果が当センターの陽性基準を満たしていない場合に ついては、２回のワクチン接種歴があれば、有効な抗体価に至ったと判断します。２回の接種歴を証明できる書 類のコピー（母子手帳のコピー、問診票のコピーなど）を必ず添付してください。 ※ 陽性基準を満たしておらず、かつこれまでのワクチン接種歴が①１回しかない場合、もしくは②１回もない場合 は、ワクチンを必ず接種し、上記のとおり接種歴を証明できる書類を添えてお申込みくださるようお願いします。 ３．実習期間中の疾病及び事故については、個人の責任において対処します。 ４．実習期間中に施設、器物等を毀損した際、損害を賠償する義務を負います。
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