2016 年度摂南大学受入志願書

Form1
2016 年度
摂南大学受入志願書
Setsunan University Application Form
フリガナ
(Reading in Katakana)
Name in Alphabet
(Family / Given)
性別 □ 男（Male）
（Sex） □ 女 (Female）
氏
名
(Chinese Name)
(Family)
生年月日
(Date of birth)
(Given)
年
19
(year)
月
(month)
年齢
（Age）
日生
(day)
Passport number
E-Mail address
携帯電話番号
(Cellular phone number)
現
住
所
(Current address)
(Zip code:
-
)
Address in Alphabet
電話番号
（Telephone number）
国
籍
(Nationality)
留学期間
Study Period
(yyyy/mm/dd)
20
年
From 20
月
/
婚姻について
□
未婚（Single）
（Marital status）
□
既婚(Married)
日
/
～
年
/
20
to
月
日
/
在籍大学における現在の所属 (Information about present status at your University)
学
部
名
(Name of Faculty)
学
科
名
(Name of Department)
学年
（Year）
日本語学習経歴 (Japanese education history) ※中学校・高等学校・大学を含みます(from junior high school)
学
校
名
(Name of Institute)
所
在
地
( Locati on )
期間(Period)
自(From)
至(To)
年
数
(No. of Years)
(2016)
(1/5)
学
歴 (Educational Background)
※日本の小学校に相当する学校から記入してください。
（Fill in from elementary school）
学校名 (Name of the School)
所在地 (Address)
入学年月日
卒業(修了)年月日
修業年限
(Date of entrance)
(Date of graduation)
(Years required)
小学校：
(Elementary school)
年
中学校：
(Junior high school)
年
高等学校：
(High school)
年
大学(学部)：
(University/Undergraduate)
年
大学院：
(Master / Doctoral)
年
職
歴(Occupational Experience)
※無い場合は記入不要(Fill in the followings if you have a working experience)
職
場
名
(Name of Company or Employer)
所
在
地
(Place of employment)
現在までの来日経験（Experience of coming to Japan)
期
自 (From)
職務内容
（type of the work）
勤務期間
(Period of
Employment)
※最近のものから記入(Describe from your last visit)
間 (Period)
来日目的
(Purpose of the visit)
至 (To)
(2016)
(2/5)
在日親族の有無(Family or relatives in Japan)：
氏
有
・
無
(Fill in the followings when the answer is “Yes”)
本人との関係
名
(Name)
(Relationship with the applicant)
生年月日
(Date of birth)
年
19
(〒
現住所
(Current Address)
月
-
日生
年齢
（Age）
ＴＥＬ.(
)
)
-
勤務先／通学先
(Place of employment/school)
連絡可能な電話番号
(Contact Telephone number)
国籍
（Nationality）
在留資格
（Status of stay）
経費支弁者情報 (Information about the person who support applicant financially)
氏
本人との関係
名
(Name)
(Relationship with the applicant)
(Zip code:
現住所
(Current Address)
-
)
連絡可能な電話番号
(Contact Telephone number)
Tel.(
)
-
※ 日本語での会話
可能
・不可能
Conversation in Japanese
Yes / No
連絡可能なﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
(E-Mail address)
※日本語でのメールの送受信
可能・不可能
Sending or reading in Japanese
Yes / No
職業
（Occupation）
年収
(Annual Income in
Japanese yen)
会社名
(Company’s name)
所在地
（Company’s address）
日本滞在中の経費支弁方法
(Method of support to pay for
expenses while in Japan)
□ 海外送金（Remittance from your country）
□ 持参（Carrying from your country）
円
※
日本円に換算
yen 円／月 per month
yen 円
私は、以上の記載内容は事実と相違ないことを認めます。
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
日付
署名
Date:
Signature of the applicant:
(Day)
(Month)
(Year)
(2016)
(3/5)
りゅうがくけいかくしょ
留学計画書
Study Plan in Setsunan University
男
ふりがな
氏
名(Name)
こうかんりゅうがく
・
女
Male / Female
しぼう
交換留学を志望した
り
理
ゆう
由
Why do you apply for
the student exchange
program?
りゅうがくきかんちゅう
留学期間中に
たっせい
もくひょう
達成したい目標や
ほうふ
抱負
What do you want to
achieve during the
program?
にほん
日本での
がくせいこうりゅう
きぼう
学生交流への希望
What do you expect in
the exchanges with
Japanese students?
(2015)
(4/5)
日本語能力認定書
(Certificate of Japanese Proficiency)
志願者氏名
Name of Applicant:
次の中で受験したことがあるものすべてにチェックし、
に記入してください。
Please put a check mark in the box for all tests you took and level of proficiency attained, and then fill in the
blank with underline.
☐ JLPT（Japanese Language Proficiency Test）
受験レベル(Exam level) ☐ N1
☐ N2
得点(Score)
総合得点(Score total)
言語知識(Language knowledge)
読解(Reading)
／60
☐
☐
N3
N4
☐
N5
／180
／60
聴解(Listening)
合否(Passing status)
／60
☐ 合格(Yes)
☐ 不合格(No)
受験年度(Year of Exam)
年
☐
☐
7 月(Jul)
12 月(Dec)
☐ JPT（Japanese Proficiency Test）
受験年度(Exam level)
総合得点(Score total)
聴解(Reading)
読解(Listening)
年
／990
／495
／495
月
☐ J-TEST
☐ A – D レベル試験
認定レベル ☐ 特Ａ級 ☐ Ａ級 ☐ 準Ａ級 ☐ Ｂ級
(Certification level)☐ Ｄ級 ☐ 準Ｄ級
☐ 認定なし
☐ E－F レベル試験
認定レベル ☐ Ｅ級 ☐ Ｆ級
☐ 準Ｂ級
☐ Ｃ級
(Certification level)
受験年度(Year of Exam)
年
月
※上記いずれのテストを受験していない場合は J-CAT を受けてください。検定料は無料です。
* In case you have no Japanese certificate, go to http://www.j-cat.org/en/ and take a J-CAT test (gratis)
The test fee is free.
J-CAT Score:
(2015)
(5/5)
交換留学生用
健　康　診　断　書
Ｃｅｒｔｉｆｉｃａｔｅ　of　Ｈｅａｌｔｈ
氏　名
Name
性　別
Sex
身　長
Height　cm
体　重
Weight
生　年　月　日
Date of birth
年　月
日
（Year)　（Month）　（Day）
既　往　症
History of past illness:
既往症の有無を＋および－で記して下さい。
Please indicate with + or -
年　齢
Age
㎏
結核　Tuberculosis　□
気管支喘息　Bronchial asthma　□
心疾患　Cardiac disease　□
腎疾患　Kidney disease　□
小児麻痺　Infantile paralysis　□
てんかん　Epilepsy　□
血　圧
神経症　Nervous disease　□
Blood pressure　ｍｍHg
精神病　Mental
検　尿　Urinalysis
蛋白質　糖
Protein
Sugar
視　力　裸　眼
矯　正
Vision　Without glasses　Corrected
右 Right
（　）
左 Left
（
）
胸部 X 線検査　所　見
Chest X-ray　Findings
現在症（留学後の健康管理上注意すべき疾病の有無とその内容）
撮影年月日　年　月　日 Main present illness（Any diseases which may require special
Date of examination （Year)　（Month）　（Day） attention at Setsunan University．）
内　科
Physical examination
所　見
Findings
その他・特記事項
Others
総括的健康状態
General state of physical condition
優　良　可　不良
Excellent
Good
Fair
Poor
診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。　In my opinion the applicant’s physical condition is as stated above．
診断日
Date of report
年　月　日
(Year)
(Month)
(Day)
医師署名
Signature of physician　（印）
医師名（タイプまたは活字体）
Name (type or print)
医療機関名および所在地
Name and address of
medical facility

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