LIBERTY 小田原日本語学校入学願書 - LIBERTY Odawara Japanese

LIBERTY 小田原日本語学校入学願書
APPLICATION
FOR
ADMISSION
TO
LIBERTY Odawara Japanese Language school
１申請者 Details of applicant
漢
字
※ 申請者本人が直筆のこと To be filled in by the Applicant
In Chinese Characters
（姓）
氏名
Name
英語
（Surname）
In English
（Middle name）
国籍
Nationality
生年月日
Date of
birth
写真（4 ㎝×3 ㎝）
最近 6 ヶ月以内に写
した上半身正面脱帽
のもの Photo
（4 ㎝×3
㎝）
Full face without
hat and taken within
6 months
（名）
（Given names）
出生地
Place of birth
西暦
A.D.
年
Year
月
Month
日年齢(
Day Age
性別
Sex
□ 男 (Male)
□ 女 (Female)
婚姻の有無
Marital status
□ 有 (Married)
□ 無 (Single)
)
職業
Occupation
住所
Address
現住所
Current
address
電話
Telephone No.
携帯電話
Mobile Phone No.
E-mail
本籍地
Legal
available
住所
Address
旅券
Passport
□ 無 No
□ 有 Yes
番号 No.
犯罪歴
Criminal
Record
(in Japan
or
overseas)
２
□
□
□
□
年
Year
月
Month
日
有効期限
Valid until
年
Year
月
Month
日
□
□ 無 No
□ 有 Yes
日本語能力
受験済
過去の申請歴
Application career for
eligibility
Japanese language ability
日本語能力試験(JLPT)
実用日本語検定(J-TEST)
日本語 NAT－TEST
その他 Others
□
発行日
Date of Issue
Taken
□
resident
Day
Day
無 No
□ 有 Yes
年 Year
在留資格
Status of Residence
月 Month
有 Yes ／ □ 無 No
受験年月
Year of Exam
年
月
Year Month
□ 受験予定 Planning
級
Level
級
Level
結果
Result
□
□
合格 Pass
不合格 Fail
受験番号
Examinee’s Number
点数
Score
点
Score
履
歴
書
PERSONAL RECORD
１
氏名：
Name
２
生年月日：
Date of birth
３
現住所：
Current address
４
配偶者の有無：
Marital status
５
学
国籍：
Nationality
年
Year
月
Month
無
・
Single
有
Married
日
Day
性別：
Sex
男
Male
・
女
Female
（配偶者氏名：
Name of spouse
）
歴：（初等教育（小学校）から順次最終学歴まで）
：School career (from elementary school to last school)
学校名
Name of School
所在地
Location
入学・卒業年月
Date of Entrance & Graduation
年 Year
小学校
Elementary School
(Primary School)
～
中学校
年 Year
Junior High School
(Lower Secondary School,
Secondary School)
～
High School
(Higher Secondary School)
～
～
その他
Others
日本語教育機関名
Name of Institution
年 Year
年 Year
大学・短大
University, College or Jr.
College
日本語学習歴：Learning career of Japanese
年 Year
年 Year
高等学校
６
年 Year
～
□
無 No ／
□
年 Year
年数
Years
月 Month
月 Month
月 Month
月 Month
月 Month
月 Month
月 Month
月 Month
年 Year
月 Month
年 Year
月 Month
有 Yes
所在地
Address
修学期間
Period of study
年
Year
年
Year
年
Year
月～
Month
月～
Month
月～
Month
年
学習時間数
Study ours
月
Year Month
年
月
Year Month
年
月
Year Month
時間
Hours
時間
Hours
時間
Hours
７
職歴：
（就職年月日順に記載すること） □ 無 No ／ □ 有 Yes
Employment record（Describe from the past to the latest employment）
勤務先名
職種
所在地
Company name(Workplace name)
Business type
Address
８
出入国歴：Past entry into / stay in Japan
入国年月日
Date of entry
９
出国年月日
Date of departure
日
Day
Year
年
月
Month
Year
年
月
Month
日
Day
Year
年
月
日
Month Day
年月
Year Month
年月
Year Month
入国目的
Purpose of entry
Family ※二親等以内の親族を記入してください（婚姻等で別居の場合も含む）
。
Please fill in the relative within the second degree included that living apart.
生年月日
氏
名
続柄
職業
Date
of Birth
Name
Relationship
Occupation
年
月
日
Y
M
D
年
Y
月
M
日
D
年
Y
月
M
日
D
年
Y
月
M
日
D
年
Y
月
M
日
D
年
Y
月
M
日
D
□ 無 No ／
親戚・知人（日本在住） Relatives, friends in Japan
生年月日
Date of
Birth
続柄
Relationship
国籍
Nationality
同居予定
Co-residing
修了後の予定：Plans after graduation
日本で進学 Enter a school of higher grade in Japan
□ 大学院 Graduate School
□ 短期大学 Jr. College
□ 大学 University or college
□ 専門学校 Technical/Vocational School
進学希望先学校名 Name of school where you want to enter
□
帰国 Return to home country
□
その他 Others
住
所
Address
□ 有 Yes
有 / 無
Yes / No
□
年月
Year Month
日
Day
有 / 無
Yes / No
１１
年月
Year Month
在留資格
Visa status
年
月
Month
氏名
Name
退職年月
Date of retirement
無 No ／ □ 有 Yes
Year
家族
１０
□
就職年月
Date of employment
勤務先・通学先
Company name / School
name
①在留資格／
②在留ｶｰﾄﾞ番号
①Status of Residence / ②
Residence Card No.
①
②
①
②
１２
就学理由：Reason for studying in Japan
以上のことはすべて事実であり、私
が直筆したものです。
I myself ( name：
) hereby declare
the above statements are true and correct.
作成年月日：
Date of completing this document
本人署名：
Signature of Applicant
年
Year
月
Month
日
Day
誓
約書
DECLARATION
LIBERTY 小田原日本語学校
校長
殿
Principal of LIBERTY ODAWARA Japanese Language School
申請者氏名：
性
Name of applicant
国
籍：
Sex
生年月日：
Nationality
年
Date of birth
別：
男・女
Male Female
月
Year
日
Month
Day
現住所：
Current address
私は貴校に入学を許可された場合は、以下の事項を遵守致します。
When I am admitted to LIBERTY ODAWARA Japanese Language School, I vow and declare hereunder.
１．貴校が定める規則を遵守します。
I swear that I will comply with all rules and regulations set by LIBERTY ODAWARA Japanese Language School
２．学業に専念することを誓います。
I swear that I will attend class regularly.
３．学費、生活費、渡航費及び日本滞在中の一切の費用に関して、全責任を負担します。
I am fully responsible for all school, living and travel expenses while I am staying in Japan.
４．日本滞在中は、日本国が定める法律に従うことを誓約致します。
I swear that I am in a position to abide by all Japanese laws, rules and regulations made by Japanese government while I am in Japan.
５．入学手続きに関する書類に虚偽の記載、または誓約した事項に違反した場合は学校の処置に従います。
To make no claim against LIBERTY ODAWARA Japanese Language School, If I am expelled from LIBERTY ODAWARA Japanese Language
School as a result of any breach of the rules including the making any false statements in my application documents.
作成年月日
Date of completing this document
署名：
Name of applicant ＆ Signature
年
Year
印
月
Month
日
Day
経
費
支
弁
書
LETTER OF SUPPORT
東京入国管理局長
殿
To the director general of Tokyo regional immigration bureau
申請者氏名
国籍
Name of applicant
Nationality
生年月日（西暦）
Date of birth(A.D.)
年
月
日
Year
Month
Day
（男・女）
Male Female
私は、このたび上記のものが日本国に在留中・入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経
緯を説明するとともに経費支弁について証明します。
I hereby explain the reason why I have taken any financial responsibility for above person while he/she is staying in Japan and entering into Japan,
and again I hereby promise that I am in a position to assume all the responsibilities as stated below
記
１
経費支弁の引受け経緯（申請者の経費支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。）
Reason for financial support (Specify the reason why you have taken the responsibility for the applicant and explain the relationship between yourself
and the applicant in detail)
２
経費支弁内容
私
は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを証明します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載された
もの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。I,
pledge
myself to take the financial responsibility of the person above while he/she stays in Japan as followings. While, in case he/she applies for an
extension of his/her stay in Japan, I will submit copies of the documents which certify the remittance or his/her own bankbook in which the fact of
remittance or financial support are stated, and which can prove the fact that his/her living expenses are being supported.
（１）
学
費
Tuition Fees
（２）
生
活
費
Living Expenses
（３）
支
弁方
年間
720,000（777,600 税込）円
1 Year
法
(Tax Included) Japanese Yen
月額
円
Monthly
Japanese Yen
（送金・振込み等支弁方法を具体的に書いてください。
）
Method of support (Specify method of payment, transfer etc.)
作成年月日
Date of completing this document
経費支弁者氏名 Name of supporter & Signature
年
Year
月
日
Month
Day
申請者との関係 Relationship with the applicant
印
○
住所 Address
電話番号 Telephone No.
身元保証書
LETTER OF GUARANTEE
LIBERTY 小田原日本語学校校長
殿
Principal of LIBERTY ODAWARA Japanese Language School
申請者氏名：
性
Name of applicant
国
Sex
籍：
Nationality
別：
男・女
Male Female
生年月日（西暦）
：
年
月
Date of birth (A.D.)
Year
Month
日
Day
現住所：
Current address
私は上記の学生の保護者として、上記の者が貴校に入学を許可された場合は、以下の各項目について保証致します。
I, as a parent of above mentioned student guarantee the following matters when he/she is admitted to LIBERTY ODAWARA Japanese
Language School
１. 日本国が定めた法律に遵守するよう監督すること。
I will make above mentioned student abide by all Japanese laws, rules and regulations.
２. 貴校の校則を遵守させ、本来の目的である学業に専念するように指導すること。
I will make above mentioned student comply with all rules and regulations of LIBERTY ODAWARA Japanese Language School and instruct
him/her to attend classes regularly and make him/her or work hard on studying.
３. 卒業又は中退後は速やかに本国に帰国させます。また申請者が日本で進学や就労可能な在留期間更新又は在留資格変更が出来なかった場合には、
責任を持って即時本国へ帰国させます。
I will ensure that the above mentioned student returns to his/her country when he/she graduates from higher institutions in Japan. Also, in
case the applicant is not able to obtain a Permission for Change of Status or Residence or an Extension of Period of Stay which enables
her/him to work or to go to school, I will be responsible to make the above mentioned student return to his/her country.
４. 貴校に在学中の学費、生活費、その他の経費、旅費および帰国費用等の一切の支出について責任を持つこと。
I will take all the financial responsibility of above mentioned student such as tuition fee, living expenses and other expenses covering all travel
expenses to and from the country of my permanent residence.
保証年月日：
Date of Guarantee
年
月
日
保証人署名：
Year
Month
Day
Guarantor’s name ＆ Signature
本人との関係：
Relationship with the Applicant
現住所：
Current address
電話番号：
Telephone No.
勤務先名：
Company name (Workplace name)
勤務先住所：
電話番号：
Address of company (Address of workplace)
Telephone No.

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