様式第１号 平成 28 選任の日より14日以内に提出してください 年 5 月 1 日 廃棄物管理責任者選任届出書 市川市長 大久保 博 届 出 者 届出者は原則、代表者ですが、 支店長など店舗等の管理権限者 であれば結構です。 住 所 市川市八幡○丁目○番○号 (株)○○○ ○○ 氏 名 支店長 ○ ○ ○ ○ 印 市川市廃棄物の減量、資源化及び適正処理等に関する条例第１６条第２項の規定によ 当該建築物に係わる廃棄物管理責任者を次のとおり選任したので届け出ます。 建 築 物 の 所 在 地 建築物又は店舗の名称 市川市 八幡○丁目○番○号 (株)○○○ ○○支店 廃棄物管理責任者の 勤務先の住所を記入してください 住 所 八幡○丁目○番○号 事業所名 (株)○○○ ○○支店 役 職 名 ○○部 ○○課長 氏 名 ○ ○ ○ ○ 電話番号 ○○○ （ ○○○ ） ○○○○ 所有者又は占有者との関係 (株)○○○の社員 選 任 年 月 日 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ✽ 所有者又は占有者自身を選任するか、廃棄物の管理等の権限の委任のできる方を選任してください。 ✽ 人事異動等で廃棄物管理責任者に変更があった場合は、同じく選任の日から14日以内に再度届出書を提出してください。 り
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