様式第５号 平成 年 月 日 （公社）やまなし観光推進機構理事長 殿 所 在 地 〒 団体・事業施設名 役 職 代 表 者 名 印 外国人観光客受入環境整備支援事業 補助金実績報告書兼請求書 平成 年 月 日付けやま観振第 － 号により交付決定のあった補助金に 係る事業が完了しましたので、外国人観光客受入環境整備支援事業補助金交付要綱の 規定により関係書類を添えて報告します。併せて標記補助金について次のとおり請求 いたします。 １ 添付書類 （１）事業実績報告書（別紙） （２）支払いの事実を証する書類 ２ 補助金交付決定額 円 ３ 補助金請求額 円 ４ 支払の方法 振込先 銀行 普 通 口座番号 口座名義 ・ 支店 当 座 別紙 事 １ 対象施設の名称 ２ 事業実施期間 平成 ３ 年 月 日 業 実 ～ 平成 績 報 年 告 月 書 日 事業の実施内容及び要した経費（裏面） ※事業の実績を示す書類（契約書又は請書、領収書）及び「パンフレット」や「案内 表示板の写真」等事業が確認できる成果物を添付すること。 １事業計画の実施状況 ① ② 対象の区分 １.観光案内所 ２.公共交通機関 事業の区分 １.案内パンフレットの多言語化 ２.ホームページの整備 ３.ＱＲコードを活用した案内サイン・解説表示の多言語化 ４.その他 ③ 事業実施の内容 ２事業の収支決算 区 分 予 算 額 備 考 予 算 額 備 考 自己財源 ① 収 支 補助金 その他 計 区 分 印刷製本費 案内表示板 作成費及び設置費 ホームページ作成費 ② 支 出 翻訳費 デザイン費 ＱＲコード導入費 その他 計 特 記 事 項
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