実績報告書及び別紙1

様式第5号(第8条関係)
住宅用太陽光発電システム設置補助金実績報告書
平成
水戸市長
年
月
日
様
住 所
氏 名
印
電 話
平成
年
月
日付け環境第
号で補助金の交付の決定を受けた住宅用太陽光発電システム設
置補助金については,住宅用太陽光発電システムの設置(設置された住宅への入居)が完了したので,水
戸市住宅用太陽光発電システム設置補助金交付要項第8条の規定により下記のとおり報告します。
記
1 補助金交付決定額
2 設置等完了年月日
円
平成
年
月
日
3 添付書類
(1) 設置した太陽光発電システムの概要及び設置工事費(別紙1)
(2) 設置に要した費用の領収書の写し
(3) 設置等の状況を示す写真
(4) 電力会社との電力受給契約書の写し
(5) 住民票(住所の異動がある場合)
別紙1
設置した太陽光発電システムの概要及び設置工事費
設置した太陽光発電システムの概要
型式
公称最大出力
使用枚数
合計出力
W
×
枚
=
W
W
×
枚
=
W
W
×
枚
=
W
太陽電池モジュールの公称最大出力の総合計(kW)
(小数点以下2桁未満を切り捨て)
kW
太陽光発電システム設置工事費(太陽光発電システム工事費を含む領収書の内訳)
項 目
金 額(円)
補助対象工事費用
太陽電池モジュール
①
付属機器
架台,パワーコンディショナー,
接続箱,直流側・交流側開閉器
②
工事に関する費用
(配線購入費, 電気工事費を含む)
③
小計(①+②+③)
④
その他の費用
⑤
消費税
⑥
総工事費(④+⑤+⑥)
(領収書の金額と一致すること)
請負事業者記入欄
補助金交付申請者である
で相違ありません。
様の住宅用太陽光発電システム設置の内容は,上記のとおり
平成
年
月
日
住 所
名 称
印