様式第5号(第8条関係) 住宅用太陽光発電システム設置補助金実績報告書 平成 水戸市長 年 月 日 様 住 所 氏 名 印 電 話 平成 年 月 日付け環境第 号で補助金の交付の決定を受けた住宅用太陽光発電システム設 置補助金については,住宅用太陽光発電システムの設置(設置された住宅への入居)が完了したので,水 戸市住宅用太陽光発電システム設置補助金交付要項第8条の規定により下記のとおり報告します。 記 1 補助金交付決定額 2 設置等完了年月日 円 平成 年 月 日 3 添付書類 (1) 設置した太陽光発電システムの概要及び設置工事費(別紙1) (2) 設置に要した費用の領収書の写し (3) 設置等の状況を示す写真 (4) 電力会社との電力受給契約書の写し (5) 住民票(住所の異動がある場合) 別紙1 設置した太陽光発電システムの概要及び設置工事費 設置した太陽光発電システムの概要 型式 公称最大出力 使用枚数 合計出力 W × 枚 = W W × 枚 = W W × 枚 = W 太陽電池モジュールの公称最大出力の総合計(kW) (小数点以下2桁未満を切り捨て) kW 太陽光発電システム設置工事費(太陽光発電システム工事費を含む領収書の内訳) 項 目 金 額(円) 補助対象工事費用 太陽電池モジュール ① 付属機器 架台,パワーコンディショナー, 接続箱,直流側・交流側開閉器 ② 工事に関する費用 (配線購入費, 電気工事費を含む) ③ 小計(①+②+③) ④ その他の費用 ⑤ 消費税 ⑥ 総工事費(④+⑤+⑥) (領収書の金額と一致すること) 請負事業者記入欄 補助金交付申請者である で相違ありません。 様の住宅用太陽光発電システム設置の内容は,上記のとおり 平成 年 月 日 住 所 名 称 印
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