第５号様式（第９条） 浦安市分譲集合住宅エレベーター防災対策整備費補助金交付請求書 年 浦安市長 月 日 様 所 在 地 管理組合名 （請求者） ○ 印 代表者氏名 電話番号 年 月 日付け 第 号をもって額の確定のあった浦安市分譲 集合住宅エレベーター防災対策整備費補助金を、浦安市補助金等交付規則第15条 の規定により、次のとおり請求します。 １ 交付確定額 円 ２ 交付請求額 円 振込先口座 希望する支払方法 窓口払い ・ 口座振替 金融機関名 預金種目 口座振替を希望す る場合の振込先 口座番号 フリガナ 口座名義 銀行 １．普通 ２．当座 支店 その他（ ）
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