様式第7号

様式第7号(第 12 条関係)
年
月
日
水戸市長 様
住所
氏名
印
子育て世帯まちなか住替え支援補助金請求書
子育て世帯まちなか住替え支援補助金の交付を受けたいので,水戸市子育て世帯まちなか住替え支
援補助金交付要項第 12 条第1項の規定により請求します。
1 交付確定額
円
2 既受領額
円
3 今回請求額
円
4 請求残額
円
5 振込先
金融機関名
種別
フリガナ
口座名義人
支店名
1 普通
2 当座
口座番号