受取人追加書
FOREX JAPAN CO. LTD.
Application for Additional Beneficiaries
Remitter s Signature / ご署名または記名押印
Date / 日付 mm（月）dd（日）yyyy（年）
/ /
FOR EXISTING REMITTER / 登録済みのお客様
Remitter ID
Beneficiary's Information (Please fill out in BLOCK CAPITAL LETTERS) / 受取人情報 (全てアルファベットの大文字でご記入下さい）
Family Name / 姓
First Name / 名
Middle Name / ミドルネーム
Address / 住所
Nationality / 国籍
Home Tel. / 自宅番号
Mobile / 携帯番号
Relationship to the Beneficiary / 受取人との間柄
□ Self / 本人 □ Spouse / 配偶者 □ Parent / 親
□ Other / その他 ___________________________
Type of Pay-out / 支払方法
□ Pick-up at BDO / BDO 窓口払い
□ at Cebuana Lhuillier / Cebuana Lhuillier 窓口払い
□ at MLhuillier / MLhuillier 窓口払い □ Door-to-Door / 宅配
□ Deposit to other bank
/ 他行口座振り込み
Gender / 性別
Marital Status / 結婚歴
□ Male / 男性 □ Female / 女性
□ Single / 未婚 □ Married / 既婚
□ Divorced / 離婚 □ Widower / 死別
Bank / 銀行名 ______________________________ Branch / 支店 _________________________ Account No. / 口座番号 ___________________________
Purpose of Remittance / 送金目的
□ Settlement of Living Expense / 生計費決済 □ Settlement of Business Expense / 事業費決済
□ Family Support / 家族送金
□ Savings / 預金 □ Other (specify) / その他（明記する）___________________________________________________________________________
□ Import or Intermediary Trade ※ Please submit Declaration of Trading every time. / 輸入または仲介貿易 ※ 別紙「取引内容申告書」を送金の都度ご提出下さい。
Beneficiary's Information / 受取人情報
Family Name / 姓
First Name / 名
Middle Name / ミドルネーム
Address / 住所
Nationality / 国籍
Home Tel. / 自宅番号
Mobile / 携帯番号
Relationship to the Beneficiary / 受取人との間柄
□ Self / 本人 □ Spouse / 配偶者 □ Parent / 親
□ Other / その他 ___________________________
Type of Pay-out / 支払方法
□ Pick-up at BDO / BDO 窓口払い
□ at Cebuana Lhuillier / Cebuana Lhuillier 窓口払い
□ at MLhuillier / MLhuillier 窓口払い □ Door-to-Door / 宅配
□ Deposit to other bank
/ 他行口座振り込み
Gender / 性別
Marital Status / 結婚歴
□ Male / 男性 □ Female / 女性
□ Single / 未婚 □ Married / 既婚
□ Divorced / 離婚 □ Widower / 死別
Bank / 銀行名 ______________________________ Branch / 支店 _________________________ Account No. / 口座番号 ___________________________
Purpose of Remittance / 送金目的
□ Settlement of Living Expense / 生計費決済 □ Settlement of Business Expense / 事業費決済
□ Family Support / 家族送金
□ Savings / 預金 □ Other (specify) / その他（明記する）___________________________________________________________________________
□ Import or Intermediary Trade ※ Please submit Declaration of Trading every time. / 輸入または仲介貿易 ※ 別紙「取引内容申告書」を送金の都度ご提出下さい。
Beneficiary's Information / 受取人情報
Family Name / 姓
First Name / 名
Middle Name / ミドルネーム
Address / 住所
Nationality / 国籍
Home Tel. / 自宅番号
Mobile / 携帯番号
Relationship to the Beneficiary / 受取人との間柄
□ Self / 本人 □ Spouse / 配偶者 □ Parent / 親
□ Other / その他 ___________________________
Type of Pay-out / 支払方法
□ Pick-up at BDO / BDO 窓口払い
□ at Cebuana Lhuillier / Cebuana Lhuillier 窓口払い
□ at MLhuillier / MLhuillier 窓口払い □ Door-to-Door / 宅配
□ Deposit to other bank
/ 他行口座振り込み
Gender / 性別
Marital Status / 結婚歴
□ Male / 男性 □ Female / 女性
□ Single / 未婚 □ Married / 既婚
□ Divorced / 離婚 □ Widower / 死別
Bank / 銀行名 ______________________________ Branch / 支店 _________________________ Account No. / 口座番号 ___________________________
Purpose of Remittance / 送金目的
□ Settlement of Living Expense / 生計費決済 □ Settlement of Business Expense / 事業費決済 □ Family Support / 家族送金
□ Savings / 預金 □ Other (specify) / その他（明記する）___________________________________________________________________________
□ Import or Intermediary Trade ※ Please submit Declaration of Trading every time. / 輸入または仲介貿易 ※ 別紙「取引内容申告書」を送金の都度ご提出下さい。

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