様式第5号 - 八幡浜市

様式第５号（第１２条関係）
年
八幡浜市長
月
日
様
申請者
住所
氏名
電話番号
印
八幡浜市移住者住宅改修支援事業費補助金請求書
年
月
日付で補助金の額の確定通知があった標記補助金について、八幡浜市移住
者住宅改修支援事業費補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１
交付決定額
￥
２
交付確定額
￥
３
交付請求額
￥
【振込先口座】
金融機関名
預金種別
銀行・金庫
普通
・当座
口座番号
ふりがな
口座名義人
※口座名義人は申請者（請求者）と同一であること。
支店

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