〔様式第６-３号〕代理権消滅届出書
平成
（審査庁）○○ ○○
殿
審理員 ○○ ○○
殿
年
月
日
審査請求人（参加人）
住所（納税地）
氏名又は名称
㊞
代 表 者 氏 名
代理権消滅届出書
代理人
氏 名
下記の審査請求について、上記の者の代理権限が平成
年
月
日をもって消滅した
ので、行政不服審査法施行令（政令第 391 号）第３条第２項の規定により、届けます。
記
平成
年
についての審査請求
月
日付でした