平成
税務署長
年
月
日
殿
異議申立人
住所（納税地）
氏名又は名称
印
◯
個人番号
又は法人番号
※
個人番号の記入に当たっては、左端を空欄にしてください。
代 理 権 消 滅 届 出 書
氏 名
下記の異議申立てについて、上記の者の代理権限が消滅したので、届けます。
記
平成
年
月
日付でした
についての異議申立て
※
整
理
欄
番号確認
身 元 確 認 確認書類
個人番号カード ／ 通知カード・運転免許証
□
□
済
未済
その他（
）
※整理欄は、記載しないでください。
（異 88）