平成 年 月 日 税務署長 殿 国税局長 殿 参加人 住所（納税地） 氏名又は名称 印 ◯ 個人番号又は法人番号 代理権消滅届出書（再調査の請求への参加人用） 氏 名 下記の再調査の請求への参加について、上記の者の代理権限が消滅したので、届けます。 記 １ 再調査の請求人 住所（納税地） 氏名又は名称 ２ 請求年月日 ３ 再調査の請求に係る処分 平成 平成 年 月 年 月 日 日付の 処分 ※ 整 理 欄 番号確認 身元確認 確認書類 個人番号カード ／ 通知カード・運転免許証 □ □ 済 未済 その他（ ※整理欄は、記載しないでください。 ） （不服 80－２）
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