記入例捨印を押印してください農地法第５条第１項第６号の規定による農地転用届出書平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日（あて先）入間市農業委員会長（譲）受人入　間　一　郎（譲）渡人さいたま　花　子認印可㊞届出人㊞下記によって転用のための農地（採草放牧地）の権利を設定・移転したいので、農地法第５条第１項第７号の規定によって届け出ます。 1 当当事者の氏名、住所事者氏　名住　所職　業 ( 譲）受人入　間　一　郎入間市豊岡１－１６－１自　営　業 ( 譲）渡人さいたま　花　子入間市豊岡４－２－１農　業及び職業 2 所　在地　番土地の所在、地番、地目及び面積並びに入間市所有者及び耕作者の１番１大字△△字○○ 氏名（△△土地区画整理地内 1街区1画地計２００用計権利の設定、移転の別所設権画転用の時期定・移所有者の氏名耕作者の氏名２００㎡さいたま　花子２００１４０権利の設定、移転の時期㎡、採草放牧地権利の存続期間受　理　後永㎡）そ　の　他久開発許可を要しない転用行為にあっては都市計画法第2９条の該当号工事着工時期平成 ○○ 年 □□ 月 ○○ 日工事完了時期平成 ○○ 年 △△ 月 ○○ 日転用の目的に係る同　左１４０㎡）転住宅用地木造２階建て　１棟　建築面積　９５．４０㎡事業又は施設の概要 5 転用することによって生ずる付近の土地作物、家畜等の被害の防除施設の概要畑㎡、（田　㎡、畑権利の種類有面　積区画整理区域内で仮換地指定を受けている場合、仮換地の街区、番号等を記入してください。１４０転用の目的 4 転畑以下余白登記事項証明書のとおり記入してくだ 3 権利を設定、移転しようとする契約内容地　目登記簿現　況なし受理通知書入農委発第平成入間市農業委員会長加号年藤博月司日印上記による届出については、これを受理し、平成　年　月　日にその効力が生じたので、農地法施行令第１０条第２項の規定により通知する。