様式第１号（第４条関係） 記入例 ３人乗り電動アシスト自転車借受申請書 〒330−0061 申請者︵主たる運転者︶ 住所 フリガナ 氏名 生年月日 電 話 浦和区常盤６−４−４ さいたま市 サイタマ ハナコ さいたま 花子 昭和 ５５ 年 平成 （自宅・携帯） １ サイタマ 同乗する幼児 1 2 3 月 ２３ （３６歳） 日 ０９０−１１１１−２２２２ フリガナ 氏 （ 男 ・ 女 ） 連絡がつきやすい方を 生年月日・申請日時点の年齢 選択してください。 続柄 名 平 成 ２３ 年 ５ イチロウ さいたま 一郎 サイタマ ジロウ さいたま 二郎 サイタマ サブロウ さいたま 三郎 男 月 １ 日 （ ４ 歳） 平 成 ２５ 年 ７ 男 月 １０ 日 （ 3 歳） 養育中で、同乗する可能性のある 幼児を全員記載してください。 平 成 26 年 ７ 月 15 日 男 （ 1 歳） 平成 年 月 日 どちらかに必ずチェックを入れ てください。 （ 歳） 4 幼児を養育している事実確認のため、さいたま市があなたの住民記録情報を参照することに 同意します □同意しません ※同意しない場合、住民票の写し等養育の事実を確認できる書類が必要になります。 ＤＶ等、特殊事情のある方は事前にお電話等でご相談ください。 ※自転車を借り受けるには、平成２８年４月１６日(土)に、大宮ソニックシティにて開催さ れる自転車安全講習会の受講が必要です。 ３人乗り電動アシスト自転車を借り受けたいので、さいたま市３人乗り電動アシスト自 転車貸出事業実施要綱第４条の規定により、上記のとおり申請いたします。 （あて先）さいたま市長 （申請者署名） 必ず自署してください。 平成 ２８ 年 さいたま 花子 ３ 月 １ 日
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