T-022 (P P ) 日立健康保険組合 御中 健康保険 被扶養者異動(減)及び住所届 【後期高齢者医療制度該当者用】 《 注意事項 》 １．｢後期高齢者医療制度｣加入後５日以内に、該当者の被保険者証とともに提出してください。 被保険者証を紛失等により添付できない場合は「資格喪失者用被保険者証返却不能届(健保帳票T-102)」 を作成の上、併せて提出してください。 ２．記入された住民登録の住所区域を管轄する広域連合に、健保組合の加入者であったことを健保組合 から報告することにより、｢後期高齢者医療制度｣へ加入後の保険料負担の軽減措置を受けることが できますので、正確に記入してください。 ３．現在の居住地で、海外に在住している方は健保組合へ連絡をお願いします。 ＊太枠線内を記入してください 提出日 平成 年 被 保 険 者 証 記 号 記 号 ・ 番 号 従 業 員 月 日 番 号 番 号 被 保 険 者 事 業 氏 名 所 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名を自署された場合、捺印は不要です (印) (会 社) 名 称 所 （TEL： 属 ・ 電 話 ) ＊後期高齢者医療制度該当者について記入してください。 続柄 被 扶 養 者 氏 名 現在の 居住地 生 年 月 日 昭 年 月 和 日 後期高齢者医療制度 健 保 組 合 記 入 欄 加 入 年 月 日 被扶養者情報削除日 1.国内在住 平 2.海外在住 成 年 月 日 平 年 日 月 成 ※該当者の住民票登録住所を記入してください。（上記注意事項２．参照） 郵 便 番 号 住 所 都 道 − 府 県 現在の 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 健 保 組 合 記 入 欄 続柄 被 扶 養 者 氏 名 生 年 月 日 入 年 月 日 被扶養者情報削除日 居住地 加 昭 和 年 月 日 1.国内在住 平 2.海外在住 成 年 月 日 平 年 日 月 成 ※該当者の住民票登録住所を記入してください。（上記注意事項２．参照） 住 所 郵 便 番 号 郵 便 番 号 都 道 − 府 県 受付日付印 事業所コード 事業所所在地 事 業 所 名 称 事業所担当者印 事 業 主 氏 名 (印) 社会保険労務士の 提 出 代 行 者 印 (印) T-022 P
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