次のような場合に、この届をご使用ください。 記入例 被扶養者が後期高齢者医療制度に加入したとき T-022 日立健康保険組合 御中 ◆注意事項 健康保険 被扶養者異動(減)及び住所届 申請書の≪注意事項≫欄をお読みいただいた上で、太枠線内を正確に記入・捺印してください。 【後期高齢者医療制度該当者用】 《 注意事項 》 １．｢後期高齢者医療制度｣加入後５日以内に、該当者の被保険者証とともに提出してください。 被保険者証を紛失等により添付できない場合は「資格喪失者用被保険者証返却不能届(健保帳票T-102)」 を作成の上、併せて提出してください。 ２．記入された住民登録の住所区域を管轄する広域連合に、健保組合の加入者であったことを健保組合 から報告することにより、｢後期高齢者医療制度｣へ加入後の保険料負担の軽減措置を受けることが できますので、正確に記入してください。 ３．現在の居住地で、海外に在住している方は健保組合へ連絡をお願いします。 2 提出日 被 保 険 者 証 番 号 被 保 険 者 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 従 4 平成 ○○年○○月○○日 記 号 記 号 ・ 番 号 業 員 番 号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事 業 氏 名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ケンポ マサミ 3 健 保 健 保 氏名を自署された場合、捺印は不要です 所 (会 社) 名 (印) 正 美 称 所 属 ・ 電 話 ○○課 株式会社○○○○○ ※任継・特退被保険者の方は記入不要です （TEL： 000-000-0000 被 扶 養 者 氏 名 妻 健保 花子 生 年 月 日 昭 和 ②［記号・番号］ 被保険者証を確認の上、記入してください。 年 月 現在の 居住地 後期高齢者医療制度 健 保 組 合 記 入 欄 加 入 年 月 日 被扶養者情報削除日 日 1.国内在住 平 年 月 日 平 年 月 日 1 6 0 1 0 1 2.海外在住 成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ④［従業員番号］［事業所（会社）名称］［所属・電話］ ・一般被保険者（従業員）の方：従業員番号（会社から交付された「従業員番号」等）、事業所（会社）名称、 所属・電話を記入してください。 ・任継・特退被保険者の方 ：従業員番号、事業所（会社）名称、所属は空欄とし、電話は日中連絡が取れる 電話番号を記入してください。 ) ＊後期高齢者医療制度該当者について記入してください。 続柄 ①［提出日］ 一般被保険者（従業員）の方：事業所に提出する日を記入してください。 任継・特退被保険者の方 ：健保組合に提出する日を記入してください。 ③［被保険者氏名］ 被保険者の氏名およびフリガナを記入してください。 ※パソコン入力や氏名ゴム印等で自署していない場合は、捺印が必要です。 ＊太枠線内を記入してください 1 ◆記入要領（記入例の番号と照合してください） ⑤［後期高齢者医療制度該当者について］ 後期高齢者医療制度該当者（以下、該当者）の続柄、氏名、生年月日、現在の居住地、後期高齢者医療制度加入年月日、 住民登録の住所を記入してください。 成 ◆必要な添付書類 5 ※該当者の住民票登録住所を記入してください。（上記注意事項２．参照） 郵 便 番 号 住 所 都 道 ○○ ○○○市○○町１－１－１ 0 0 0 － 0 0 0 0 府 県 現在の 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 健 保 組 合 記 入 欄 続柄 被 扶 養 者 氏 名 生 年 月 日 入 年 月 日 被扶養者情報削除日 居住地 加 昭 年 月 和 日 1.国内在住 平 2.海外在住 成 年 月 日 平 年 月 事業所所在地 0 0 0 0 事業所担当者印 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 ●対象者が７５才未満で後期高齢者医療制度に該当した場合は【後期高齢者医療被保険者証】の写しを併せて提出して ください。 日 ◆送付先 成 ●一般被保険者（従業員）の方 事業所（会社）の健保担当者宛に提出してください。 ※該当者の住民票登録住所を記入してください。（上記注意事項２．参照） 郵 便 番 号 住 所 都 道 － 府 県 事業所コード ●該当者の被保険者証 ※被保険者証を紛失した場合は「資格喪失者用被保険者証返却不能届（健保帳票T-102)」を作成の上、併せて提出して ください。 ●任継・特退被保険者の方 健保組合に送付してください。 （送付先住所は、被保険者証の「保険者所在地」に記載） 受付日付印 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ◆提出期限 株 式 会 社 ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ｢後期高齢者医療制度｣加入後すみやかに、提出してください。 (印) 印 担 ○○．×．× 当 社会保険労務士の 提 出 代 行 者 印 (印) T-022 T-022
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