「医療費のお知らせ」送付依頼書 全国健康保険協会鹿児島支部長 様 下記対象期間の医療費のお知らせについて、送付を依頼します。 記 請 求 年 月 （ 自 ） 平成 年 月 請 求 年 月 （ 至 ） 平成 年 月 請 求 理 由 依頼年月日(記入された日） 平 成 年 月 日 （現在の）被保険者証記 号 （現在の）被保険者証番 号 （ 請 求 年 月 時 の ） 被 保 険 者 勤 務 先 名 称 申 請 者 住 申 請 者 氏 フ 所 リ ガ 〒 - ナ 名 申 請 者 生 年 月 日 ㊞ 昭和 ・ 平成 申 請 者 電 話 番 号 年 ― ― 月 （直筆の場合は印 鑑は不要です） 日 ※日中ご連絡のとれそうな電話番号を 記入していただけると助かります ※依頼書に身分を確認できる書類（運転免許証・現在の健康保険証・住民票等）の写 しを添付してください。 ※「医療費のお知らせ」につきましては、医療機関等で発行された領収書と同額でな い場合もあるため、確定申告等に添付する領収書等として使用できません。 ※依頼を受けた場合であっても発行できない場合があります。（担当のレセプトグ ループより上記連絡先へ連絡します。） 協会受付 窓口（ ） グループ レセプトグループ受付
© Copyright 2024 ExpyDoc
