申請書の提出日を記入し てください。 様式第１号（第６条関係） 日立市子育て世帯住宅取得等支援助成申請書 日立市長 シャチハタは不可です。申請・誓約・同意書は同じ印鑑 で押印してください。 殿 住 所 平成２８年４月２０日 〒317－8601 日立市助川町１丁目１番１号 住宅取得等の契約日を記 入してください。 名 日立 氏 日立太郎 印 ○ 0294－22－3111 （携帯電話）090－1234－5678 電 話 次のとおり助成を受けたいので、日立市子育て世帯住宅取得等支援事業実施要綱第６条の規定により 申請します。 １ 取得等する住宅及び助成申請額 住 （ 宅 の 所 地 番 在 ） 取得等した住宅の所在地 を記入してください。 日立市助川町 1 丁目 1 番 1 号 平成 28 年４月１日 住宅取得等に係る契約日 助 ２ 成 申 請 ㎡ ２，７００万円（消費税及び地方消費税の額を含む。） 住宅取得等の予定経費 区 平成 28 年８月３１日 １００㎡ ※増築の場合：増床面積 住宅の居住部分の延床面積 成 住宅取得等完了予定日 １ 戸建（ 新築 ・ 増改築 ・ 建売又は中古 ） ２ マンション 住 宅 取 得 等 の 区 分 助 取得等した住宅の登記が完了す る予定日を記入してください。 取得等する住宅の 面積を記入してく ださい。また、増 基 本 助 成 (20 万円) ・ 同 居 加 算 (10 万円) 築の場合は、増床 金 （上限額 30 万円） 面積も記入してく ３０万円 ださい。 分 額 同居予定者 フリ ガナ 氏 名 ひ た ち た ろ う ひ た ち は な こ 日立 太郎 日立 花子 ひ た ち 日立さくら た 続 柄 本人 （申請者） 生年月日（年齢※） 住 所 昭和 55 年 4 月 1 日（３６歳） 日立市助川町１丁目２番３号 妻 昭和 56 年 5 月 1 日（３５歳） 同上 子 平成 22 年 6 月 1 日（ ６歳） 同上 子 平成 24 年 7 月 1 日（ ４歳） 同上 取得等した住宅に同居す る者全員（申請者及び同 居人）について記入して ください。 ひ た ち そ う ひ た ち なみへい 父 昭和 23 年 8 月 1 日（６８歳） 日立市助川町２丁目３番４号 ひ た ち ふ さ こ 母 昭和 25 年 9 月 1 日（６６歳） 同上 日立 創太 日立 波平 日立 房子 （ ※ 現 歳） 年齢は申請日時点のものを記入してください。 助成の申請をするに当たり、私及び同居する者の全員が「暴力団員による不当な行為の防止等に関す 氏名 日立太郎 （添付書類） １ 住宅の取得等に係る工事請負契約書又は売買契約書の写し ２ 市税等の納付税証明書又は市税の納税状況の閲覧及び確認に関する同意書 ３ その他市長が必要と認める書類 日立 る法律（平成３年法律第７７号）」第２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。 印 ○
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